L’esperienza nell’uso degli anticoagulanti orali diretti è in costante crescita. Molti studi dimostrano una chiara superiorità rispetto agli antagonisti della vitamina K. Tuttavia, non è stato ancora possibile creare dati chiari per ogni scenario. È qui che entra in gioco la nuova guida pratica dell’EHRA, , in cui diversi esperti hanno ricavato raccomandazioni pratiche basate sulla base delle prove esistenti e sull’esperienza clinica.
I DOAK sono sulla bocca di tutti in questi giorni. E giustamente. Questo perché hanno dimostrato di essere non solo un’alternativa agli antagonisti della vitamina K (VKA) per la prevenzione o il trattamento degli eventi tromboembolici arteriosi e venosi, ma addirittura superiori a questi ultimi in molte aree. Ad esempio, un recente studio ha analizzato l’efficacia e la sicurezza di entrambe le sostanze nei pazienti in emodialisi [1]. 132 pazienti in emodialisi con fibrillazione atriale sono stati randomizzati a ricevere VKA, 10 mg di rivaroxaban o rivaroxaban e vitamina K2 al giorno per 18 mesi. L’endpoint primario di efficacia era un composito di eventi cardiovascolari fatali e non fatali. Nel gruppo VKA, l’endpoint primario è stato di 63,8 per 100 anni-persona, per il DOAK da solo 26,2 per 100 anni-persona e per il DOAK più vitamina K2 21,4 per 100 anni-persona. Questo dimostra che una dose ridotta di rivaroxaban nei pazienti in emodialisi riduce significativamente l’esito combinato di eventi cardiovascolari fatali e non fatali e di complicanze emorragiche maggiori rispetto al VKA.
Tuttavia, la situazione dei dati non è univoca ovunque, come ha spiegato il Prof. Jan Steffel, MD, Zurigo. Pertanto, gli esperti della linea guida pratica hanno lavorato con codici colore per le potenziali interazioni farmacologiche, ad esempio [2]. Il blu significa che esiste il rischio di una riduzione delle concentrazioni plasmatiche di DOAK, che potrebbe ridurre l’efficacia. Con gli agenti con etichetta gialla, potrebbe verificarsi un aumento dei livelli plasmatici dei DOAK e quindi un aumento del rischio di sanguinamento, soprattutto in caso di politerapia. Gli agenti contrassegnati con l’arancione sono inibitori moderati del CYP3A4 e/o della P-gp, motivo per cui possono aumentare le concentrazioni plasmatiche di NOAK. Se tali sostanze vengono assunte contemporaneamente a un NOAK, la dose di NOAK deve essere ridotta o deve essere somministrata la dose inferiore. Agenti come gli inibitori della proteasi dell’HIV, invece, non devono essere utilizzati con un DOAK e sono stati pertanto contrassegnati in rosso.
Popolazioni di pazienti speciali in vista
Il trattamento diventa spesso difficile in gruppi di rischio particolari, come i pazienti con malattie epatiche. Ma sono proprio questi che non devono essere trascurati, dice l’esperto. È essenziale chiarire la funzione epatica e renale, i rischi di sanguinamento, i fattori di rischio tromboembolico e i farmaci rilevanti prima di iniziare il trattamento con DOAK. Se viene somministrata l’anticoagulazione, in ogni caso è indicato un attento follow-up. Tuttavia, i DOAK sono controindicati nei pazienti con malattie epatiche associate a coagulopatia clinicamente manifesta e a rischi di emorragia clinicamente rilevanti, come la cirrosi epatica di Child-Pugh allo stadio C.
Nelle persone con trombocitopenia, dove è indicata l’anticoagulazione, ad esempio a causa della fibrillazione atriale, la decisione deve essere presa individualmente e insieme al paziente. I motivi della trombocitopenia, la conta/dinamica dei trombociti e il rischio di sanguinamento devono essere chiariti in anticipo. Tuttavia, il trattamento DOAK dovrebbe essere evitato solo se la conta piastrinica è inferiore a 20.000/µl. Tra 20.000/µl e 50.000/µl, cautela e stretto monitoraggio clinico, incluso. il monitoraggio della conta piastrinica è appropriato. Se c’è almeno un rischio di emorragia, consideri di somministrare metà dose di DOAK. A >50 000/µl, è sufficiente un attento monitoraggio.
Per i pazienti in età avanzata, i DOAK fanno parte della terapia standard per la profilassi dell’ictus. Anche nei pazienti fragili o con deterioramento cognitivo, i benefici del trattamento superano gli svantaggi. Anche la presenza di microemorragie cerebrali rilevabili con la risonanza magnetica non è di per sé un motivo per negare l’anticoagulazione orale al paziente, secondo gli esperti. Solo nei casi di estrema fragilità o di aspettativa di vita limitata si dovrebbe prendere in considerazione la somministrazione di DOAK. In linea di principio, tuttavia, è indicato un attento monitoraggio.
Congresso: Associazione Europea del Ritmo Cardiaco (EHRA)
Letteratura:
- Dr Vriese AS, Caluwe R, Van Der Meetsch H, et al: Sicurezza ed efficacia degli antagonisti della vitamina K rispetto a Rivaroxaban nei pazienti in emodialisi con fibrillazione atriale: uno studio controllato randomizzato multicentrico. J Am Soc Nephrol 2021;32(6): 1474-1483.
- Steffel J, Collins R, Antz M, et al: 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation; EP Europace 2021, euab065, DOI: https://doi.org/10.1093/europace/euab065
CARDIOVASC 2021; 20(2): 34 (pubblicato il 24.6.21, prima della stampa).
