A experiência com o uso de anticoagulantes orais directos está a crescer de forma constante. Muitos estudos mostram uma clara superioridade sobre os antagonistas da vitamina K. No entanto, ainda não foi possível criar dados claros para cada cenário. É aqui que entra o novo Guia Prático do EHRA, , no qual vários peritos derivaram recomendações práticas baseadas na base de evidência existente e na experiência clínica.
Os DOAKs estão hoje em dia na boca de todos. E com razão. Isto porque provaram que não são apenas uma alternativa aos antagonistas da vitamina K (VKA) para a prevenção ou tratamento de eventos tromboembólicos arteriais e venosos, mas são mesmo superiores a eles em muitas áreas. Por exemplo, um estudo recente investigou a eficácia e segurança de ambas as substâncias em doentes de hemodiálise [1]. 132 doentes em hemodiálise com fibrilação atrial foram aleatorizados para receber VKA, 10 mg de rivaroxaban ou rivaroxaban e vitamina K2 diariamente durante 18 meses. O parâmetro de eficácia primária foi um composto de eventos cardiovasculares fatais e não fatais. No grupo VKA, o ponto final primário era 63,8 por 100 anos-pessoa, só para DOAK 26,2 por 100 anos-pessoa e para DOAK mais vitamina K2 21,4 por 100 anos-pessoa. Isto mostra que uma dose reduzida de rivaroxaban em doentes em hemodiálise reduz significativamente o resultado combinado de eventos cardiovasculares fatais e não fatais e complicações hemorrágicas importantes em comparação com a VKA.
Contudo, a situação dos dados não é clara em todo o lado, como o Prof. Jan Steffel, MD, Zurique, explicou. Por conseguinte, os peritos na orientação prática trabalharam com códigos de cores para potenciais interacções medicamentosas, por exemplo [2]. Azul significa que existe um risco de redução das concentrações de plasma DOAK, o que poderia reduzir a eficácia. Com os agentes marcados com amarelo, os níveis plasmáticos dos DOAK aumentaram e, assim, poderia ocorrer um risco acrescido de hemorragia, especialmente no caso de polifarmácia. Os agentes marcados com laranja são inibidores moderados do CYP3A4 e/ou P-gp, razão pela qual podem aumentar as concentrações de plasma NOAK. Se tais substâncias forem tomadas em simultâneo com um NOAK, a dose de NOAK deve ser reduzida ou a dose mais baixa deve ser dada. Agentes como os inibidores da protease do VIH, por outro lado, não devem ser utilizados com um DOAK, tendo por isso sido marcados a vermelho.
Populações de doentes especiais em vista
O tratamento torna-se muitas vezes difícil em grupos de risco especiais, tais como doentes com doenças hepáticas. Mas são precisamente estes que não devem ser negligenciados, diz o perito. É essencial clarificar a função hepática e renal, os riscos de hemorragia, os factores de risco tromboembólicos e as comedicações relevantes antes de iniciar o tratamento DOAK. Se a anticoagulação for administrada, é indicado um acompanhamento atento em qualquer caso. Contudo, os DOAKs estão contra-indicados em doentes com doença hepática associada a coagulopatia clinicamente manifesta e riscos de hemorragia clinicamente relevantes, tais como cirrose hepática na fase C de Child-Pugh.
Em pessoas com trombocitopenia, onde a anticoagulação é indicada, por exemplo devido à fibrilação atrial, a decisão deve ser tomada individualmente e em conjunto com o doente. As razões para a trombocitopenia, a contagem de trombócitos/dinâmica e o risco de hemorragia devem ser esclarecidas com antecedência. No entanto, o tratamento DOAK só deve ser realmente evitado se a contagem de plaquetas for inferior a 20 000/µl. Entre 20.000/µl e 50.000/µl, cautela e vigilância clínica próxima, incl. monitorização da contagem de plaquetas, é apropriado. Se houver pelo menos um risco de hemorragia, considere dar metade de uma dose de DOAK. Em >50 000/µl, é suficiente um acompanhamento atento.
Para pacientes de idade avançada, os DOAKs fazem parte da terapia padrão para a profilaxia de AVC. Mesmo em pacientes frágeis ou com deficiências cognitivas, os benefícios do tratamento superam as desvantagens. Mesmo a presença de microhemorragia cerebral detectável por ressonância magnética não é por si só motivo para recusar a anticoagulação oral ao doente, de acordo com os peritos. Apenas em casos de extrema fragilidade ou de esperança de vida limitada deve ser considerada a administração do DOAK. Em princípio, no entanto, é indicado um acompanhamento atento.
Congresso: Associação Europeia do Ritmo Cardíaco (EHRA)
Literatura:
- Dr Vriese AS, Caluwe R, Van Der Meetsch H, et al: Safety and Efficacy of Vitamin K Antagonists versus Rivaroxaban in Hemodialysis Patients with Atrial Fibrillation: A Multicenter Randomized Randomized Controlled Trial. J Am Soc Nephrol 2021;32(6): 1474-1483.
- Steffel J, Collins R, Antz M, et al: 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation; EP Europace 2021, euab065, DOI: https://doi.org/10.1093/europace/euab065
CARDIOVASC 2021; 20(2): 34 (publicado 24.6.21, antes da impressão).
