La maggior parte degli ictus cerebrali potrebbe essere prevenuta

L’ictus cerebrale è una delle cause più comuni di morte e il motivo più comune di disabilità acquisita in età adulta. Si prevede un ulteriore aumento dell’incidenza dell’ictus nei prossimi anni. Uno stile di vita sano, combinato con un trattamento coerente dei fattori di rischio vascolare, può ridurre il rischio di ictus dell’80%.

L’ictus cerebrale è una delle cause più comuni di morte e il motivo più comune di disabilità acquisita in età adulta. In considerazione dello sviluppo demografico, si prevede un ulteriore aumento dell’incidenza dell’ictus nei prossimi anni. Negli ultimi anni è stato osservato un aumento significativo di nuovi casi anche tra i più giovani. L’OMS definisce quindi l’ictus cerebrale come la prossima epidemia del XXI secolo.

Ciò conferisce un’importanza particolare alla prevenzione dell’ictus, poiché secondo uno studio, l’85% degli eventi di ictus potrebbe essere teoricamente prevenuto [1]. Il cambiamento dello stile di vita è di particolare interesse in questo caso, soprattutto perché l’incidenza dell’ictus è relativamente diminuita di circa il 42% nel mondo sviluppato negli ultimi 30 anni, ma è aumentata del 100% nel mondo in via di sviluppo. Le persone in questi Paesi adottano sempre più le conquiste sfavorevoli del mondo occidentale (fast food, meno esercizio fisico, obesità, consumo di nicotina, ecc.), mentre noi in Europa prestiamo sempre più attenzione all’alimentazione sana, all’esercizio fisico e alla prevenzione dei fattori di rischio [2]. Queste osservazioni sottolineano l’importanza dello stile di vita, indipendentemente dalle terapie farmacologiche.

Ipertensione arteriosa

L’ipertensione arteriosa è il più importante fattore di rischio curabile per l’ictus. La correlazione è altamente significativa, indipendente da altri fattori di rischio e direttamente lineare alla pressione arteriosa sistolica [3,4]. L’ipertensione non controllata è anche associata a disturbi cognitivi e persino alla demenza (demenza vascolare e demenza di Alzheimer) [4]. Nello studio INTERSTROKE e Global Burden of Disease (GBD), la BP è stata identificata come il fattore di rischio più importante per l’ictus, con un rischio stimato di ictus del 47,9% e 47,9%, rispettivamente. 64,1%. Questa differenza tra i due studi è probabilmente dovuta a un diverso valore di BP (INTERSTROKE ≥140 mmHg, GBD ≥120 mmHg) [5,6]. Una riduzione della pressione arteriosa sistolica (SBD) di 2 mmHg ha comportato una riduzione relativa dell’incidenza di ictus del 25% [7], mentre una riduzione della pressione arteriosa diastolica (DBD) di 10 mmHg ha ridotto il rischio di ictus del 50% [7,8]. Allo stesso modo, una riduzione dei valori borderline della BP (SBD 130-139 mmHg e DBD 85-89 mmHg) ha portato a una diminuzione del rischio di ictus [7]. Nei soggetti non considerati ipertesi, è stato osservato un aumento diretto del rischio di ictus con l’aumento dei livelli di pressione sanguigna [9]. Una riduzione della SBD isolata >160 mmHg a 145 mmHg nei pazienti >80 anni ha mostrato anche una riduzione del 30% del rischio di ictus [10]. Nelle persone sane, si raccomanda un monitoraggio regolare della pressione arteriosa una volta all’anno; nei pazienti con ipertensione nota, può essere opportuno un monitoraggio più ravvicinato (a seconda della regolazione efficace della pressione arteriosa), ma sempre con la raccomandazione di misure aggiuntive sullo stile di vita (dieta a basso contenuto di sale, evitare l’eccesso di peso e il consumo di alcol e di nicotina, attività fisica regolare). La prevenzione dell’ipertensione attraverso le misure di stile di vita sopra menzionate dovrebbe essere sempre mirata, in quanto anche i pazienti con ipertensione già accertata e con un controllo farmacologico ottimale della pressione arteriosa presentano comunque un rischio più elevato di eventi cardiovascolari rispetto agli individui sani senza ipertensione. Nei pazienti con ipertensione, la terapia antipertensiva deve essere iniziata a livelli >140/90 mmHg (prevenzione primaria e secondaria) [11,12]. Il lavoro recente tende verso valori target più bassi di SBD <130 mmHg [13] o <120 mmHg [14,15]. Sebbene una maggiore riduzione della pressione a 121,4 mmHg sistolica abbia comportato un tasso più elevato di effetti collaterali (ipotensione, sincope, insufficienza renale) rispetto a una riduzione della pressione meno severa (136,2 mmHg sistolica), ha anche comportato tassi significativamente più bassi di ictus e infarto miocardico e una riduzione della mortalità per tutte le cause [15]. Al contrario, un altro studio pubblicato di recente non ha mostrato un aumento significativo del tasso di eventi avversi con l’abbassamento intensivo della pressione a 120 mmHg [14]. Un’impostazione della pressione più rigida <140/90 mmHg non è ancora generalmente raccomandata nelle linee guida. Tuttavia, raccomandiamo che i valori target inferiori siano valutati individualmente in ogni paziente, a seconda del profilo di rischio vascolare (ad esempio, infarti lacunari, diabete mellito, stenosi carotidea di grado da moderato a elevato), anche se una riduzione della SBD <120 mmHg non può essere generalmente raccomandata in questo momento.

Nel trattamento dell’ipertensione, la scelta della classe di farmaci è meno importante del controllo efficace della pressione arteriosa in termini di prevenzione dell’ictus [16]. Nello studio HOMED-BP, è stato dimostrato che la variabilità della pressione arteriosa serale (BDV) (misurata dai pazienti), indipendente dal livello di pressione arteriosa misurato o dal valore medio prima della terapia antipertensiva, può essere un predittore significativo di eventi cardiovascolari gravi. Tuttavia, la scelta della terapia antipertensiva (calcio-antagonista, ACE-inibitore, bloccante del recettore dell’angiotensina [ARB]) non ha avuto un effetto significativo sulla BDV [17]. La scelta delle classi di sostanze deve quindi basarsi principalmente sulle patologie concomitanti dei pazienti. In alcune meta-analisi e studi, c’è una tendenza verso una leggera superiorità dei calcio-antagonisti [13,18] e degli ACE-inibitori [18], mentre i beta-bloccanti sono meno protettivi in termini di prevenzione dell’ictus nei pazienti ipertesi senza malattie cardiache [13]. Inoltre, i pazienti con fattori di rischio metabolici trattati con diuretici tiazidici o beta-bloccanti possono avere un rischio maggiore di sviluppare il diabete mellito rispetto a quelli trattati con ARB e ACE-inibitori [19].

Dislipidemia

L’ipercolesterolemia è considerata un fattore di rischio convalidato per la malattia coronarica (CHD), e l’associazione con il rischio di ictus è più debole rispetto alla CHD [20]. In studi precedenti, è stato osservato un aumento del rischio di ictus ischemico a livelli di colesterolo totale ≥7 mmol/l [21] e un aumento del rischio di ictus emorragico a livelli <4,14 mmol/l [22]. Una riduzione di LDL <2,6 mmol/l è associata ad una riduzione del 16% del rischio di ictus, mentre una riduzione di LDL di 1 mmol/l è associata ad una riduzione del 21% del rischio di ictus [23] resp. di mortalità per tutte le cause del 9% [24]. In una sottoanalisi dello studio SPARCL, la riduzione intensiva delle LDL (<1,8 mmol/l vs. <2,6 mmol/l) ha mostrato una riduzione del 28% del rischio di ictus, senza un aumento del rischio di ictus emorragico [25,26].

Il ruolo delle HDL è controverso. Sebbene alcuni studi abbiano riportato una correlazione inversa con il rischio di ictus [27–32], un’ampia meta-analisi non ha dimostrato un’associazione tra i livelli di HDL e il rischio di ictus [33].

Anche l’influenza dei trigliceridi (TG) è discussa in modo controverso. Mentre alcuni studi hanno mostrato un aumento diretto-proporzionale del rischio di ictus cerebrale con livelli elevati di TG [34] al 50% [35], altri studi non hanno riscontrato alcun aumento né degli ictus ischemici [33,36,37] né di quelli emorragici [33]. Nel complesso, tuttavia, il rischio sembra dipendere dalla causa: c’è un’associazione più forte dei livelli di lipidi nell’ictus cerebrale di origine macroangiopatica rispetto ad altre cause [38].

Le statine hanno un ruolo consolidato nella prevenzione secondaria dell’ictus e possono ridurre il rischio di recidiva del 18% [23]. Le linee guida raccomandano un valore target di LDL <2,6 mmol/l e di colesterolo totale <5,0 mmol/l, anche se in casi individuali (ad esempio, pazienti ad alto rischio, stenosi carotidea) la terapia con statine può essere utilizzata anche indipendentemente da questi valori guida o può essere somministrata una dose maggiore.

Il suo uso nelle persone sane per prevenire un ictus (prevenzione primaria) non può essere generalmente raccomandato, anche se alcuni studi hanno pubblicato risultati positivi a questo proposito [39]. L’NNT era piuttosto alto e nel complesso non era conveniente. L’effetto preventivo potrebbe essere maggiore nei pazienti ad alto rischio, per cui riteniamo ragionevole l’uso delle statine per la prevenzione primaria in questo gruppo selettivo, utilizzando la tabella di rischio AGLA, tra le altre, per la stratificazione del rischio.

Con gli altri farmaci che abbassano i lipidi (fibrati, niacina) – a differenza delle statine – finora non è stato osservato alcun effetto preventivo nei confronti dell’ictus cerebrale, il che è molto probabilmente spiegato dalle proprietà pleiotropiche delle statine.

Diabete mellito

Il diabete mellito è associato a un rischio due volte maggiore di ictus, con un aumento del rischio sia nei pazienti più giovani che in quelli più anziani. L’ictus cerebrale è la causa di morte in circa il 20% dei pazienti con diabete mellito [40]. I pazienti con uno stato metabolico prediabetico sono anche a maggior rischio di ictus [41]. Il diabete promuove la microangiopatia cerebrale e causa infarti cerebrali prevalentemente lacunari [42]. Anche la durata della malattia sembra avere un ruolo: I pazienti con una durata del DM ≥10 anni hanno un rischio più elevato di ictus rispetto ai pazienti con una durata della malattia da cinque a dieci anni, rispettivamente. da zero a cinque anni (HR 1,7, 1,8 e 3,2 rispettivamente) [40].

La terapia aggiuntiva con statine può ridurre il rischio di ictus nei diabetici del 24% [43]. Il beneficio delle statine nei diabetici è ben dimostrato anche per la prevenzione primaria dell’ictus: Secondo una meta-analisi di 14 studi randomizzati che hanno coinvolto circa 18.500 diabetici, la terapia con statine ha determinato una riduzione del 21% (95% CI 0,67-0,93) dell’ictus per ogni riduzione di 1 mmol/l del colesterolo LDL [44]. Pertanto, l’indicazione per le statine dovrebbe essere generosa nei diabetici, soprattutto quando sono presenti più fattori di rischio vascolare. Nello studio ACCORD su 10 251 pazienti, non è stato dimostrato che una riduzione intensiva della glicemia rispetto a una moderata _(HbA1c <6% vs. 7-7,9%) riduca il rischio di ictus. Lo studio ha dovuto essere interrotto a causa di un aumento significativo della mortalità per tutte le cause nel gruppo con riduzione intensiva della pressione arteriosa [45]. Solo nei pazienti con un IMC di >30 ^kg/m2 il controllo glicemico intensivo sembra ridurre il rischio di ictus [46]. Pertanto, è sconsigliato un abbassamento troppo aggressivo della glicemia (soprattutto nei pazienti a rischio di ipoglicemia) e si raccomanda come valore target l’_HbA1c <7% [47]. Un controllo rigoroso della pressione arteriosa e una terapia coerente con statine sono in grado di ridurre il rischio di ictus nei diabetici in modo più efficace.

Per quanto riguarda la scelta della terapia antidiabetica, una recente meta-analisi di circa 56.600 adulti con diabete di tipo 2 non ha riscontrato alcuna differenza significativa tra i nove agenti disponibili in termini di riduzione del rischio cardiovascolare (compresa l’insorgenza di ictus) e di mortalità per tutte le cause. Tuttavia, la metformina è stata suggerita come agente di prima linea grazie alla sua maggiore riduzione dell_‘HbA1c e al profilo di effetti collaterali più favorevole (assenza di ipoglicemia o di aumento di peso) rispetto alle sulfoniluree, ai tiazolidinedioni o agli inibitori della DPP 4 [48].

L’American Diabetes Association (ADA) raccomanda la metformina come farmaco di prima scelta per i diabetici. Se non si ottiene un controllo sufficiente della glicemia, si raccomanda una doppia terapia per abbassare la glicemia (spesso una sulfonilurea) [49].

Fibrillazione atriale

La fibrillazione atriale (FA) è associata a un rischio da quattro a cinque volte maggiore di ictus [50]. La VCF è comune, con un adulto di mezza età su quattro in Europa e negli Stati Uniti che la sviluppa [51–53]. Controlli palpatori regolari del polso [11], seguiti da un esame ECG in caso di polso irregolare, aumentano il tasso di rilevamento della VCF nei pazienti >75 anni [54]. Dopo un ictus ischemico o un attacco ischemico transitorio di causa non chiara, si raccomanda un monitoraggio cumulativo del ritmo cardiaco di circa 30 giorni entro i primi sei mesi, per cercare la fibrillazione atriale (intermittente) [12].

Nei soggetti sani senza una storia di ictus/TIA, l’indicazione per l’anticoagulazione orale (OAC) per la VCF non valvolare dipende dalla stratificazione del rischio, utilizzando il punteggio _CHA2DS2 VASc. Se il punteggio CHA2DS2 _VASc è ≥2 punti, si raccomanda l’OAK. Con un punteggio di 1, ad esempio i pazienti di età inferiore ai 75 anni con VCF senza ulteriori fattori di rischio, l’OAK potrebbe non essere necessaria [11]. L’acido acetilsalicilico non è un’alternativa equivalente all’OAK, poiché l’effetto preventivo sull’ictus è significativamente inferiore. Rispetto all’acido acetilsalicilico, l’OAK riduce il rischio di ictus del 39% [55,56].

Dopo un ictus, la terapia combinata con aspirina e OAK non è raccomandata, ma può essere valutata in casi individuali (ad esempio, malattia coronarica). In caso di aumento del rischio di trasformazione emorragica (infarto esteso, trasformazione emorragica sulla diagnostica per immagini iniziale, ipertensione non controllata o tendenza emorragica), si raccomanda un inizio ritardato della terapia OAK (>14 d dopo l’ictus cerebrale), e questo tempo può essere colmato con acido acetilsalicilico [12].

I nuovi anticoagulanti orali (NOAC) sono sicuri e mostrano anche un rischio ridotto di emorragia cerebrale rispetto agli antagonisti della vitamina K (VKA) [57].

Stenosi carotidea

L’incidenza della stenosi carotidea aumenta con l’età e nei pazienti con malattia coronarica, uso di nicotina o diabete mellito [58]. Nella stenosi carotidea sintomatica di alto grado, si raccomanda una rivascolarizzazione rapida (endarterectomia carotidea o stenting nei pazienti più giovani o dopo la radioterapia), poiché il rischio di recidiva di un altro ictus nei giorni o nelle settimane successive è significativamente aumentato.

Nel caso di stenosi carotidee asintomatiche (reperti incidentali), è necessaria una valutazione più rigorosa del rapporto rischio/beneficio, poiché in questi pazienti è stato osservato un rischio annuale di ictus pari a <1% in studi recenti con il “miglior trattamento medico” [59–61]. L’endarterectomia carotidea nei pazienti asintomatici può essere discussa se esiste un rischio perioperatorio ≤3%, tenendo conto di altri fattori (ad esempio, giovane età, profilo di rischio elevato, morfologia della placca come placche ipoecogene o “morbide, instabili” o anche ischemia asintomatica o “silenziosa” sull’imaging cerebrale). L’indicazione per l’endarterectomia carotidea nella stenosi carotidea asintomatica dovrebbe essere formulata durante le conferenze interdisciplinari sulle indicazioni; il beneficio dello stenting carotideo nei pazienti asintomatici non è sufficientemente dimostrato.

Iperomocisteinemia

L’iperomocisteinemia come fattore di rischio indipendente per l’ictus è discussa in letteratura. Mentre alcuni studi riportano un aumento del rischio da due a tre volte [62–68], altri studi non hanno mostrato alcun beneficio in termini di rischio di ictus, nonostante una riduzione ≥20% dell’iperomocisteinemia con la terapia a base di acido folico [69]. Nel complesso, la terapia di riduzione dell’iperomocisteinemia con un complesso vitaminico B (vitamina B6, B12, acido folico) può essere presa in considerazione per la prevenzione primaria e secondaria dell’ictus cerebrale, ma finora non è stato dimostrato un beneficio, pertanto non si raccomanda uno screening di routine [11,12].

Emicrania

L’emicrania con aura sembra essere associata a un rischio statisticamente maggiore di ictus nelle donne <55 anni [70], anche se l’assenza di nausea e vomito ha mostrato un’associazione più forte [71]. Il rischio assoluto di ictus è relativamente basso, ma aumenta in modo significativo in presenza di fattori di rischio aggiuntivi, come l’uso di nicotina e di contraccettivi orali [72]. In queste situazioni, si raccomanda una cessazione particolarmente rigorosa dei fattori di rischio (cessazione della nicotina, metodi contraccettivi non ormonali, ecc.

Disturbo respiratorio legato al sonno

La respirazione disturbata dal sonno è riconosciuta come un fattore di rischio per l’ictus [73,74], ma può anche verificarsi secondariamente come conseguenza dell’ictus [75,76]. La prevalenza della respirazione disturbata dal sonno può raggiungere il 75% nei pazienti con ictus/TIA [77–88]. Inoltre, nei pazienti non trattati è stato osservato anche un rischio più elevato di recidiva di ictus [89]. Non è ancora chiaro se il trattamento della respirazione disturbata dal sonno riduca il rischio di ictus [11]. Nel complesso, tuttavia, questo trattamento può ridurre la morbilità e la mortalità cardiovascolare [90,91].

Forame ovale aperto e difetto del setto atriale

Un forame ovale pervio (PFO) è presente in circa il 15-25% degli adulti e un difetto del setto atriale (ASA) in circa l’1-4%. Mentre l’embolia paradossale può verificarsi con un PFO a causa di uno shunt da destra a sinistra, l’ASA è una fonte di trombosi [92–98]. Il rischio di recidiva dopo un ictus criptogenetico è probabilmente aumentato nei pazienti più giovani (<55 anni) con PFO e aneurisma del setto atriale [99], mentre la correlazione con le dimensioni del PFO era bassa [93,100–104]. Dopo un ictus, la chiusura del PFO con un dispositivo Amplatzer sembra essere giustificabile nei pazienti più giovani senza altri fattori di rischio vascolare e senza altre cause di ictus, ma non nei pazienti più anziani con molteplici fattori di rischio [105,106]. La terapia farmacologica ottimale per un PFO (inibizione dell’aggregazione piastrinica vs. anticoagulazione) è oggetto di studi attuali.

Inibitore dell’aggregazione piastrinica

L’inibizione generale dell’aggregazione piastrinica in individui sani non può essere raccomandata per la prevenzione primaria dell’ictus, nemmeno nei diabetici [107,108].

Per la prevenzione secondaria dopo un precedente ictus di origine non cardioembolica, l’acido acetilsalicilico, il clopidogrel o una combinazione di acido acetilsalicilico e dipiridamolo hanno mostrato una riduzione media del rischio di recidiva di ictus di circa il 22% [109]. Mentre l’uso di dipiridamolo è stato associato a un tasso più elevato di mal di testa e disturbi gastrointestinali [110] (è necessaria un’assunzione due volte al giorno). Non è stato possibile trovare una dipendenza dalla dose per l’acido acetilsalicilico (50-1300 mg/d) [111–114]. Il clopidogrel sembra avere un beneficio migliore nei pazienti con un profilo di rischio vascolare elevato (cioè malattia arteriosa periferica, diabete mellito) [115]. Tuttavia, il clopidogrel può essere utilizzato soprattutto nei pazienti allergici all’ASA [12]. Se la terapia antiacida è necessaria nei pazienti che assumono clopidogrel, si raccomanda un bloccante H2. I bloccanti della pompa protonica devono essere utilizzati in modo restrittivo. A questo proposito, ^Pantozol® ha mostrato una minore interazione con il clopidogrel rispetto all’omeprazolo [116]. La terapia combinata di acido acetilsalicilico e clopidogrel rispetto al clopidogrel non ha mostrato alcuna riduzione del rischio di ictus [117]. Tuttavia, la terapia combinata viene utilizzata, ad esempio, nei pazienti con stenosi intracranica sintomatica di alto grado o nei primi dodici mesi dopo un infarto o l’inserimento di uno stent coronarico.

Cambiamento dello stile di vita

Dieta: diversi aspetti della dieta possono portare alla pressione alta e quindi a un aumento del rischio di ictus. Questi includono, in particolare, l’aumento del consumo di sale, la riduzione dell’assunzione di potassio, l’obesità e l’aumento del consumo di alcol [118].

Il consumo medio di sale nella maggior parte dei Paesi occidentali è di circa 10 g al giorno, con raccomandazioni internazionali che suggeriscono un consumo di sale di 5-6 g al giorno. Un consumo maggiore di sale è associato a un aumento del rischio di ictus ischemico ed emorragico [119]. Ridurre l’assunzione di sale di un cucchiaino al giorno (equivalente a 5-6 g di sale) abbassa la pressione sistolica e diastolica di 7 e 4 mmHg, rispettivamente; questo effetto può essere più pronunciato nei pazienti con ipertensione sensibile al sale, in particolare [120,121]. Con l’aumento del consumo di cibi preconfezionati, è molto più difficile controllare il consumo di sale. In generale, ridurre il consumo di sale di mezzo cucchiaino al giorno può ridurre gli eventi cardiovascolari del 20% [122].

Inoltre, una dieta ricca di frutta, verdura, pesce e una bassa percentuale di acidi grassi saturi è raccomandata per abbassare la pressione sanguigna (Classe I; LOE A) e quindi anche per ridurre il rischio di ictus. Inoltre, è stata riscontrata una riduzione del rischio di ictus cerebrale nei pazienti con un profilo di rischio cardiovascolare elevato attraverso una dieta mediterranea [123].

Fumare: Il consumo di tabacco è considerato un forte fattore di rischio per il verificarsi di un primo ictus ischemico, soprattutto nei ragazzi. Raddoppia il rischio di ictus ischemico [124–126]. Il fumo potenzia l’effetto di altri fattori di rischio, come la pressione alta [127] o i contraccettivi orali [128,129]. Per esempio, le fumatrici che assumono contraccettivi orali hanno un rischio di ictus ischemico aumentato di 7,2 volte rispetto alle non fumatrici senza contraccettivi orali [128]. In genere si raccomanda di smettere di fumare. Un anno dopo aver smesso di fumare, il rischio cardiovascolare (infarto e ictus) si riduce del 15%, dopo due anni del 27% (rispetto a un uso continuato del tabacco) [130]. Il rischio di ictus è trascurabile dopo due o quattro anni [131–134].

Attività fisica: l’attività fisica regolare può ridurre il rischio di ictus del 10-30% [135–140], anche se questo effetto è talvolta attribuito a un controllo più ottimale di altri fattori di rischio vascolare come l’ipertensione, il diabete mellito e l’obesità [141–143]. Si raccomanda almeno un’attività fisica moderata (camminata veloce) tre o quattro volte alla settimana per almeno 30-40 minuti ogni volta. Non è chiaro se esista una relazione dose-risposta – cioè la massima riduzione del rischio attraverso la massima attività fisica – [11].

Sovrappeso: l’obesità è comune e in aumento. Nel 2012, il 41% [144] della popolazione svizzera era in sovrappeso o obesa; nel 2014/15, la percentuale era già del 43,4% [145]. Esiste una relazione lineare tra obesità e rischio di ictus. Per unità (1 ^kg/m2), il rischio di ictus aumenta del 5%. Il sovrappeso deve essere evitato. Tuttavia, bisogna evitare anche il sottopeso con malnutrizione consecutiva.

Nel complesso, l’associazione tra obesità e rischio di ictus è meglio stabilita per l’obesità troncale misurata dalla circonferenza vita o dal rapporto vita-fianchi rispetto all’obesità generale misurata dal BMI [146,147]. Alcuni studi parlano del cosiddetto “paradosso dell’obesità”: Secondo questo, le persone in sovrappeso hanno una prognosi migliore dopo un ictus. Tuttavia, riteniamo che queste affermazioni si basino su errori metodologici. Questo “paradosso dell’obesità” non è stato riscontrato nei pazienti che hanno ricevuto la trombolisi per via endovenosa [148].

Alcol: la correlazione tra l’alcol e il rischio di ictus assomiglia a una curva a J. Un consumo di alcol da leggero a moderato potrebbe ridurre il rischio di ictus ischemico, ma bere più di questo aumenta significativamente il rischio di ictus [1,149–151]. Pertanto, il consumo eccessivo di alcol deve essere fortemente scoraggiato.

Cambiamento globale dello stile di vita

Un cambiamento generale dello stile di vita è più efficace nel complesso rispetto alla modifica dei singoli fattori di rischio. È stato dimostrato che i pazienti che attuavano costantemente tutti e cinque i criteri di uno stile di vita sano (non fumatore, attività fisica regolare ≥30 minuti al giorno, dieta sana, consumo moderato di alcol, obiettivo di un peso normale) avevano un rischio di ictus inferiore dell’80% rispetto ai pazienti che non soddisfacevano nessuno di questi cinque criteri [152].

Conclusione

L’ipertensione arteriosa è ancora considerata il più importante fattore di rischio trattabile nella prevenzione dell’ictus. La terapia antipertensiva è generalmente raccomandata per valori di pressione arteriosa >140/90 mmHg; a seconda del profilo di rischio, possono essere giustificati anche valori target inferiori. Una riduzione efficace della pressione arteriosa è più importante della scelta della classe di sostanze. Altre misure non farmacologiche (dieta a basso contenuto di sale, evitare il sovrappeso, aumentare l’attività fisica) svolgono un ruolo centrale.

Le statine sono ben consolidate nella prevenzione secondaria dopo l’ictus e sono superiori ai fibrati nella prevenzione delle complicanze vascolari. Le linee guida raccomandano un obiettivo di LDL <2,6 mmol/l. Per la prevenzione primaria, il suo uso ha senso solo nei pazienti ad alto rischio.

Il diabete mellito favorisce in particolare la microangiopatia cerebrale con infarti lacunari. Il controllo costante dei fattori di rischio vascolare sembra ridurre il rischio vascolare in modo più efficiente rispetto a un controllo glicemico troppo rigido.

La fibrillazione atriale è associata a un rischio fino a cinque volte maggiore di ictus. Un esame regolare del polso nei pazienti >75 anni, seguito da controlli ECG, può aumentare significativamente il tasso di rilevamento della fibrillazione atriale. Dopo un ictus ischemico o un attacco ischemico transitorio senza una causa chiara, si raccomanda uno screening ritmico di 30 giorni cumulativi nei primi sei mesi per cercare la fibrillazione atriale.

Nelle stenosi carotidee sintomatiche, la rivascolarizzazione rapida (intervento chirurgico o angioplastica) è chiaramente superiore alla terapia conservativa, mentre nelle stenosi asintomatiche, un approccio conservativo con un controllo ottimale dei fattori di rischio vascolare è di importanza comparabile.
Uno stile di vita sano, combinato con un trattamento coerente dei fattori di rischio vascolare, può ridurre il rischio di ictus dell’80%.

Messaggi da portare a casa

• L’ipertensione arteriosa è considerata il più importante fattore di rischio trattabile nella prevenzione dell’ictus.
• Le statine hanno un posto fisso nella prevenzione secondaria dopo l’ictus. Per la prevenzione primaria, il suo uso ha senso solo nei pazienti ad alto rischio.
• Nei diabetici, il controllo coerente dei fattori di rischio vascolare sembra ridurre il rischio vascolare in modo più efficiente rispetto a un controllo glicemico troppo rigido.
• La fibrillazione atriale è associata a un rischio fino a cinque volte maggiore di ictus.
• Nelle stenosi carotidee sintomatiche, la rivascolarizzazione rapida è chiaramente superiore alla terapia conservativa, mentre nelle stenosi asintomatiche, un approccio conservativo con un controllo ottimale dei fattori di rischio vascolare è di importanza comparabile.
• Uno stile di vita sano in combinazione con una terapia coerente dei fattori di rischio vascolare può ridurre il rischio di ictus dell’80%.

Letteratura:

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