La tecnica OPCAB non è migliore della chirurgia di bypass con circolazione extracorporea

L’uso della macchina cuore-polmone (HLM) è considerato lo standard globale per la rivascolarizzazione miocardica chirurgica in combinazione con l’immobilizzazione cardiaca. Le reazioni infiammatorie dovute a una maggiore superficie estranea possono essere la conseguenza, motivo per cui dal 1980 si ricorre anche alla rivascolarizzazione coronarica senza l’uso di HLM (“bypass coronarico off-pump”, OPCAB). Ad oggi non sono stati dimostrati benefici, ma si possono ottenere risultati accettabili nelle mani di chirurghi off-pump esperti.

La rivascolarizzazione miocardica chirurgica è la procedura con il più alto tasso di sopravvivenza a lungo termine per il trattamento della stenosi del tronco principale e della malattia multivessuale, nonostante i significativi progressi nella terapia con stent.

Lo standard mondiale in questo caso è ancora l’uso della macchina cuore-polmoni (HLM) in combinazione con l’immobilizzazione del cuore. I vantaggi di un campo chirurgico tranquillo e privo di sangue si scontrano con i vari gradi di reazione infiammatoria sistemica associata alla superficie estranea, che può contribuire in modo decisivo alla morbilità.

In questo contesto, si sperava che l’introduzione del bypass coronarico off-pump (OPCAB) nel 1980 avrebbe avuto grandi vantaggi. Soprattutto i pazienti anziani, i diabetici, i pazienti con funzione cardiaca o renale compromessa o i pazienti con pre-danno cerebrale dovrebbero beneficiare di questo metodo presumibilmente meno invasivo.

Finora, questi benefici sperati della chirurgia OPCAB non sono stati dimostrati. Al contrario: l’intervento di bypass a cuore battente (off-pump) porta a risultati peggiori rispetto al metodo convenzionale (on-pump) sul cuore non caricato, cardioplegico.

Con o senza pompa

Lo studio randomizzato su larga scala ROOBY, che ha suddiviso equamente 2203 pazienti nel gruppo on-pump o off-pump, ha dimostrato chiaramente che non è sempre possibile posizionare tutti i bypass pianificati sul cuore battente. Un numero significativamente maggiore di chirurghi nel gruppo off-pump non ha eseguito una rivascolarizzazione completa (17,8% rispetto all’11,1% nel gruppo off-pump; p<0,01). Particolarmente grave è il fatto che la percentuale di bypass ancora continui dopo un anno era significativamente più bassa nel gruppo off-pump (82,6% contro 87,8% nel gruppo off-pump; p<0,01). Questi risultati chirurgici peggiori non sono stati compensati da una minore frequenza di disturbi neurocognitivi post-operatori. I pazienti non sottoposti a pompaggio tendevano addirittura a richiedere una ventilazione più lunga e a rimanere ricoverati più a lungo in ospedale [1]. Anche l’endpoint primario di morte, rivascolarizzazione ripetuta o infarto miocardico si è verificato più frequentemente nel primo anno post-operatorio (9,9% rispetto al 7,4% dopo l’intervento con pompa; p=0,04).

Questi risultati deludenti non sono stati una vera sorpresa. Una meta-analisi di diversi studi più piccoli era già giunta a una conclusione simile [2]. Sorprendentemente, anche la sperata riduzione delle complicanze neurocognitive non è stata dimostrata [3].

Questi dati sono stati nuovamente confermati nel 2012, quando sono stati analizzati 86 studi con un totale di 10.716 pazienti, in collaborazione con la Cochrane Collaboration. La chirurgia off-pump non ha mostrato vantaggi significativi rispetto alla chirurgia on-pump. La sopravvivenza a lungo termine era migliore nel gruppo operato con HLM e cardioplegia [4].

Ci si chiede perché l’operazione off-pump si sia conclusa in alcuni casi in modo promettente in singoli studi randomizzati, anche di grandi dimensioni. Ciò è dovuto principalmente al fatto che questi studi sono stati condotti in singoli centri altamente specializzati. Il metodo e i risultati non sono quindi trasferibili al grande pubblico. Nelle mani di chirurghi esperti, si possono ottenere risultati perfettamente accettabili. Tuttavia, non sono migliori dei risultati delle operazioni con HLM presso i centri specializzati.

Conclusioni

La rivascolarizzazione miocardica con HLM e cardioplegia rimane quindi la terapia standard e la chirurgia off-pump un metodo alternativo quando l’uso della macchina cuore-polmone è controindicato. La nostra esperienza a Berna con una macchina cuore-polmone miniaturizzata (la cosiddetta MECC) in oltre 6000 pazienti mostra chiaramente risultati migliori in termini di mortalità e morbilità postoperatoria rispetto a una macchina convenzionale.

David Reineke, MD