Il trattamento dei livelli elevati di colesterolo LDL è una componente centrale della terapia moderna per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari gravi nei pazienti con prevenzione primaria o secondaria. Tuttavia, dal 7% al 29% dei pazienti riferisce effetti collaterali muscolari che impediscono loro di assumere le statine o di aumentare la dose per soddisfare le linee guida. Un recente studio pubblicato sul NEJM suggerisce strategie alternative.
L’evitamento della terapia con statine aumenta significativamente il rischio di eventi cardiovascolari. L’acido bempedoico, un inibitore dell’ATP citrato liasi, offre un metodo alternativo per abbassare il colesterolo LDL e sembra essere associato a una minore incidenza di eventi avversi muscolari. Lo scopo dello studio discusso è stato quello di indagare gli effetti dell’acido bempedoico sugli eventi cardiovascolari nei pazienti intolleranti alle statine.
Metodi
Disegno dello studio: Questo studio in doppio cieco, randomizzato e controllato con placebo ha incluso 13.970 pazienti che non potevano o non volevano assumere statine a causa di effetti collaterali indesiderati. I pazienti sono stati randomizzati in due gruppi: Un gruppo ha ricevuto 180 mg di acido bempedoico orale al giorno, l’altro un placebo. L’endpoint primario era un composito in quattro parti di eventi cardiovascolari maggiori, tra cui morte per cause cardiovascolari, infarto miocardico non fatale, ictus non fatale o rivascolarizzazione coronarica.
Partecipanti: lo studio ha incluso pazienti di età compresa tra i 18 e gli 85 anni che avevano avuto un evento cardiovascolare in passato (prevenzione secondaria) o che presentavano caratteristiche cliniche che li ponevano ad alto rischio di evento cardiovascolare (prevenzione primaria). Tutti i partecipanti dovevano confermare per iscritto di essere intolleranti alle statine e di essere consapevoli dei benefici delle statine nel ridurre il rischio cardiovascolare.
Randomizzazione e regime di trattamento: i pazienti sono stati inizialmente sottoposti a una fase di rodaggio di 4 settimane con placebo. Una volta completata con successo, sono stati randomizzati in un rapporto 1:1 a ricevere acido bempedoico o placebo. I laboratori centrali hanno monitorato i livelli di colesterolo LDL e hanno informato i medici dello studio dei livelli superiori del 25% o più rispetto al basale, per prendere le misure appropriate.
Risultati
Dati di base e follow-up: Dei 13.970 pazienti randomizzati, 6992 hanno ricevuto acido bempedoico e 6978 placebo. Il tempo mediano di follow-up è stato di 40,6 mesi. Il livello medio di colesterolo LDL al basale era di 139,0 mg/dl in entrambi i gruppi. Dopo sei mesi, la riduzione dei livelli di colesterolo LDL era maggiore di 29,2 mg/dl nel gruppo acido bempedoico rispetto al gruppo placebo, il che corrisponde a una differenza percentuale di 21,1 punti percentuali.
Endpoint primari e secondari: L’incidenza di un evento endpoint primario è stata significativamente più bassa nel gruppo acido bempedoico rispetto al gruppo placebo (11,7% vs. 13,3%; hazard ratio, 0,87; 95% CI, da 0,79 a 0,96; p=0,004). Le incidenze di endpoint secondari, come l’endpoint composito di morte per cause cardiovascolari, ictus non fatale o infarto miocardico non fatale (8,2% vs. 9,5%; hazard ratio, 0,85; 95% CI, 0. 76 a 0,96; p=0,00).76 a 0,96; p=0,006), infarto miocardico non fatale (3,7% vs. 4,8%; hazard ratio, 0,77; 95% CI, 0,66 a 0,91; p=0,002) e rivascolarizzazione coronarica (6,2% vs. 7,6%; hazard ratio, 0,81; 95% CI, 0,72 a 0,92; p=0,001) erano significativamente più bassi nel gruppo dell’acido bempedoico.
Effetti collaterali: L’incidenza complessiva di effetti collaterali, effetti collaterali gravi ed effetti collaterali che hanno portato all’interruzione della terapia non differiva in modo significativo tra i gruppi.
Tuttavia, le incidenze di gotta (3,1% contro 2,1%) e di colelitiasi (2,2% contro 1,2%) erano più elevate nel gruppo dell’acido bempedoico.
Sono stati osservati più frequentemente anche lievi aumenti della creatinina sierica, dell’acido urico e degli enzimi epatici.Questo studio dimostra che l’acido bempedoico riduce significativamente il rischio di eventi cardiovascolari gravi nei pazienti intolleranti alle statine.
La riduzione del colesterolo LDL di 22,0 mg/dl nel corso dello studio corrisponde a un’incidenza inferiore di circa il 13% dell’endpoint primario.
Questi risultati sono coerenti con la previsione meta-analitica della Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration e con gli effetti di altre terapie per la riduzione del colesterolo LDL, come gli inibitori di PCSK9 e l’ezetimibe. Confronto con altre terapie: Rispetto alle statine, che sono associate a un aumento dei livelli diHbA1c e dell’incidenza di diabete, l’acido bempedoico non ha mostrato un aumento significativo dei livelli di HbA1c o del rischio di diabete.
Inoltre, l’acido bempedoico ha ridotto i livelli di hsCRP del 21,6% rispetto al placebo, indicando un effetto antinfiammatorio che non è stato osservato con gli altri agenti LDL non basati sulle statine.
Conclusioni
Il trattamento con acido bempedoico è associato a una riduzione significativa del rischio di eventi cardiovascolari gravi nei pazienti che non possono o non vogliono assumere statine a causa degli effetti collaterali indesiderati. Questo supporta l’uso dell’acido bempedoico come terapia alternativa per la riduzione del colesterolo LDL e del rischio cardiovascolare nei pazienti intolleranti alle statine.
Fonte:
- Nissen SE, et al: Acido bempedoico ed esiti cardiovascolari in pazienti intolleranti alle statine. in:New England Journal of Medicine, pubblicato il 4 marzo 2023, su NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa2215024.
