L’autore fornisce una panoramica dei problemi più comuni che si presentano nella pratica quotidiana per quanto riguarda le vaccinazioni. Tra le altre cose, si occupa della sicurezza immunologica in caso di serie di vaccinazioni incomplete o di serie di vaccinazioni che risalgono a molto tempo fa e che quindi sono state dimenticate, dell’uso di vaccinazioni combinate, della determinazione del titolo dopo la vaccinazione contro l’epatite B, nonché di questioni relative alla vaccinazione HPV nelle ragazze durante la pubertà e alla vaccinazione MMR nelle donne in gravidanza.
1. il mio paziente è stato vaccinato due volte contro la TBE alcuni anni fa. Purtroppo, però, la terza vaccinazione è stata dimenticata, per cui l’immunizzazione è rimasta incompleta. Ora che sono passati alcuni anni, devo ricominciare la serie di vaccinazioni?
Risposta: No. La memoria immunologica ricorda le vaccinazioni somministrate in precedenza. Può quindi continuare la serie di vaccinazioni iniziata dove è stata interrotta, anche se è passato molto tempo dall’ultima dose di vaccinazione. O per dirla in un altro modo: ci sono intervalli minimi tra le singole dosi di una serie di vaccinazioni, ma non intervalli massimi. Questo principio si applica a tutte le vaccinazioni.
2. Quali vaccinazioni posso somministrare contemporaneamente e per quali vaccinazioni è necessario un intervallo minimo?
Risposta: In linea di principio, tutte le vaccinazioni – sia a virus vivo che inattivate – possono essere somministrate contemporaneamente, ma non nella stessa siringa e non nello stesso punto di iniezione. Se non vuole somministrare le vaccinazioni tutte nello stesso momento, l’intervallo minimo (1 mese) deve essere rispettato solo in una situazione: nel caso di due vaccinazioni con virus vivi (ad esempio, MMR e febbre gialla). Le due vaccinazioni con virus vivi possono essere somministrate contemporaneamente o con un intervallo minimo di un mese. Questa particolarità è particolarmente importante per le indicazioni di medicina di viaggio e deve essere presa in considerazione se la vaccinazione contro la febbre gialla (insieme alla MMR) deve essere somministrata da un medico di viaggio.
3. la mia paziente è stata vaccinata solo contro il morbillo da bambina, ora vuole recuperare le vaccinazioni contro la rosolia e la parotite. Tuttavia, a quanto pare non sono disponibili vaccini monovalenti contro la rosolia e la parotite. Cosa posso fare in questa situazione?
Risposta: Può utilizzare un vaccino MMR senza problemi, anche se in realtà non sono necessari tutti e tre i componenti, perché i virus vivi attenuati contenuti nel vaccino MMR vengono neutralizzati immediatamente se sono già presenti anticorpi contro il/i componente/i corrispondente/i del vaccino. Per questo motivo, la sovravaccinazione non si verifica con i vaccini a virus vivi, come avviene ad esempio con il tetano.
4. la mia nuova assistente di studio era già stata vaccinata contro l’epatite B da bambina, ma all’epoca non è stata effettuata la determinazione del titolo. Quando ora ho voluto fare questo accertamento per determinare la sua immunità, il titolo anti-HBs era <5 mU/ml. Cosa devo fare adesso? Un’altra serie di vaccinazioni contro l’epatite B e poi una nuova determinazione del titolo?
Risposta: Il titolo negativo della sua assistente di studio non significa necessariamente che non sia protetta dall’epatite B, perché i titoli anti-HBs scendono continuamente dopo la vaccinazione e prima o poi non sono più rilevabili (a seconda del titolo iniziale). Tuttavia, l’immunità cellulare (cellule di memoria) esiste nella maggior parte delle persone vaccinate, conferendo una protezione duratura, a condizione che la persona vaccinata abbia mostrato un titolo anti-HBs superiore a 100 mU/ml da uno a due mesi dopo la vaccinazione. Poiché questo non è stato determinato nel suo assistente di studio all’epoca, ora dovrebbe somministrare una dose singola di epatite B che rafforza l’immunità cellulare e quindi provoca un forte aumento del titolo anti-HBs. Può poi misurarlo un mese dopo: Anti-HBs >100 mU/ml = protezione a vita.
5. uno dei miei pazienti adulti non sa più se, con quale frequenza e contro cosa è stato vaccinato da bambino. Ora devo somministrare una serie completa di vaccinazioni con tutte le vaccinazioni raccomandate, anche se il mio paziente è stato probabilmente vaccinato da bambino?
Risposta: Se si può presumere che il paziente sia stato vaccinato in precedenza, allora vale la pena vaccinare una singola dose di dTpa (Boostrix®) e di vaccino contro l’epatite B e determinare i titoli contro il tetano e l’epatite B un mese dopo. Se il titolo del tetano è superiore a 500-1000 UI/l e il titolo dell’epatite B è superiore a 100 mU/ml, allora ha rinfrescato l’immunità con queste vaccinazioni individuali. Se i titoli sono inferiori a questo valore, devono essere somministrate altre dosi (immunizzazione di base).
6. uno dei miei pazienti ha un titolo anticorpale anti-HBs non misurabile, nonostante abbia fatto tre vaccinazioni contro l’epatite B. Cosa devo fare adesso?
Risposta: La prima cosa da fare in questa situazione è escludere l’epatite B cronica (asintomatica), poiché questi pazienti in genere non rispondono (non possono) alla vaccinazione contro l’epatite B: Determinare l’anticorpo anti-HBc e l’antigene HBs, che sono positivi per l’epatite B cronica. Se avete escluso l’epatite B cronica, il vostro paziente è un ipo- o non-responder. In questi pazienti, si raccomanda di somministrare una seconda serie di vaccinazioni contro l’epatite B (3 dosi) e di eseguire nuovamente la determinazione del titolo. Se il titolo anti-HBs è ancora negativo, il paziente è un non-responder e deve essere avvisato che non è protetto in caso di esposizione e deve quindi essere immunizzato passivamente dopo l’esposizione. Se il titolo anti-HBs è positivo ma inferiore a 100 mU/ml, il paziente è un hyporesponder che è protetto solo finché è possibile misurare un titolo anti-HBs. In questi pazienti, ulteriori dosi di vaccino contro l’epatite B di solito determinano un titolo superiore a 100 mU/ml, che si correla con una protezione a lungo termine. Alcuni esperti raccomandano di utilizzare il vaccino combinato HepA/HepB Twinrix® per la seconda serie di vaccinazioni, in quanto sembra essere leggermente più immunogeno rispetto ai soli vaccini monovalenti contro l’epatite B.
7. Ho sentito dire che bisogna confermare sierologicamente il successo della vaccinazione dopo una vaccinazione contro l’epatite B. Ma finora non l’ho mai fatto.
Risposta: La determinazione del titolo dopo la vaccinazione è necessaria solo se il paziente ha un’indicazione individuale per la vaccinazione contro l’epatite B (ad esempio, neonati di madri HBs-positive, pazienti con rischio di esposizione familiare, professionale o altro). Dopo una vaccinazione generale, come quella raccomandata principalmente per gli adolescenti in Svizzera, la determinazione del titolo anti-HBs non è indicata.
8. La vaccinazione contro l’HPV è stata recentemente raccomandata in Svizzera per le ragazze di età compresa tra gli 11 e i 14 anni con un programma di 2 dosi, e per le ragazze più grandi con un programma di 3 dosi. Quale schema si applica a un giovane che ha meno di 15 anni al momento della prima dose, ma più di 15 anni al momento della seconda o terza vaccinazione? Una situazione simile esiste con la vaccinazione contro l’epatite B, dove si raccomanda un programma di 2 dosi all’età di 11-15 anni, seguito da un programma di 3 dosi.
Risposta: L’età alla prima dose è sempre determinante per la scelta del regime. Ciò significa che, anche con la somministrazione ritardata delle dosi successive, è possibile utilizzare un calendario di 2 dosi se la persona vaccinata aveva un’età compresa tra gli 11 e i 14 anni (HPV) o tra gli 11 e i 15 anni (epatite B) al momento della prima dose.
9. per quanto tempo deve essere mantenuta la contraccezione dopo la vaccinazione MMR in una donna con potenziale fertile, per evitare la potenziale infezione del bambino con i virus del vaccino? Quanto è pericoloso se dopo una vaccinazione MMR si scopre che la donna era incinta al momento della vaccinazione?
Risposta: A causa del rischio (puramente teorico) di embriopatia da vaccino, si raccomanda di evitare la gravidanza durante un mese. Dopodiché, la viremia da vaccinazione non è più prevedibile – e di conseguenza non c’è più alcun rischio di infezione per il bambino. Per rassicurare, tuttavia, si può dire che ci sono migliaia di osservazioni di casi in cui la MMR è stata somministrata involontariamente durante la gravidanza. Non sono state osservate embriopatie dopo la vaccinazione MMR, motivo per cui non sono necessarie misure in questa situazione, in particolare nessuna interruzione.
10. Chi posso contattare se ho una domanda specifica sulle vaccinazioni?
Risposta: Con il supporto dell’UFSP, della Società Svizzera di Pediatria, della Società Svizzera di Infettivologia, della Società Svizzera di Allergologia e Immunologia e dell’Università di Ginevra, InfoVac (www.infovac.ch) gestisce un sistema esperto che risponde con competenza alle richieste di informazioni via e-mail dei medici sulle vaccinazioni e sulla loro corretta applicazione entro 48 ore. Inoltre, InfoVac pubblica dieci volte all’anno un bollettino con informazioni aggiornate sulle vaccinazioni. Per un contributo alle spese di p. Kentenich. 25.- all’anno (Fr. 50.- per 2 anni) può partecipare attivamente a questo sistema. Si iscriva a: www.infovac.ch.
Daniel Desgrandchamps, MD
PRATICA GP 2013; 8 (10): 21-23
