La prevenzione e il trattamento delle ulcere da pressione sono aspetti importanti della vita medica quotidiana. L’uso di medicazioni adeguate per le ferite è una componente essenziale e deve essere guidato dai criteri. L’uso di una medicazione in schiuma multistrato contenente silicone ha dimostrato di essere una misura aggiuntiva efficace sia per il trattamento delle ulcere da pressione che per la prevenzione delle ulcere da pressione.
Le ulcere tipiche delle ulcere da pressione sono il risultato di lesioni tissutali compressive-ischemiche dovute a un effetto di pressione non fisiologicamente elevato su tutti gli strati tissutali. I pazienti con mobilità limitata (ad esempio, post-traumatici, post-operatori) sono particolarmente a rischio di decubito. Anche i pazienti con sensibilità ridotta a causa di una polineuropatia o di una malattia del sistema nervoso centrale presentano un rischio maggiore. La versione rivista della linea guida internazionale sulla prevenzione e il trattamento delle ulcere da pressione, pubblicata nel 2019, include una descrizione completa di ulteriori fattori di rischio [1].
Scala Braden per la valutazione del rischio di ulcera da pressione
La scala Braden può essere utilizzata per valutare il rischio nei pazienti immobili e con problemi di mobilità [2]. Per determinare il grado di rischio di ulcera da pressione si utilizzano i seguenti sei criteri di valutazione: sensibilità sensoriale, umidità, attività, mobilità, nutrizione, attrito e forze di taglio. Ogni criterio viene classificato su una scala da 1 a 4 punti. Il rischio di ulcere da pressione esiste con un punteggio cumulativo ≤18 punti. Le ulcere decubitali sono associate a un aumento del rischio di infezioni sistemiche e possono portare a una significativa compromissione del benessere. I soggetti con un’ulcera da pressione esistente di qualsiasi stadio hanno un rischio maggiore di sviluppare un’ulcera da pressione dello stadio immediatamente superiore.
Selezione guidata da criteri della medicazione appropriata per la ferita
La valutazione del rischio di ulcera da pressione mediante la scala Braden o la gravità dell’ulcera da pressione (ad esempio, mediante i criteri NPUAP/EPUAP) serve come base decisionale per misure adeguate di profilassi delle ferite e di assistenza [3,4]. La prevenzione delle ulcere da pressione consiste, tra l’altro, nell’assicurarsi che la pelle sia intatta e protetta e quindi, ad esempio, si possono evitare lesioni cutanee superficiali. I fattori di rischio per le ulcere da pressione variano da un individuo all’altro e bisogna tenerne conto quando si sceglie una medicazione appropriata. È stato dimostrato che, oltre alle misure di intervento standard come la mobilizzazione e la regolazione dei materassi, anche la scelta adeguata della medicazione della ferita è fondamentale [5]. Nelle ulcere da pressione manifeste, la gestione dell’essudato e la profilassi e il trattamento delle infezioni sono aspetti importanti della cura delle ferite. Oltre a considerare l’estensione e il tipo di danno tissutale, la differenziazione da altri tipi di ferite che hanno caratteristiche simili alle ulcere da pressione è un fattore importante. Queste includono, ad esempio, l’ulcera venosa, l’ulcera neuropatica, la dermatite legata all’incontinenza o l’intertrigo [3,4].
Lo spettro delle opzioni di prevenzione e trattamento si è ampliato con le medicazioni moderne. La scelta della medicazione appropriata dipende dal quadro clinico, tenendo conto del letto della ferita, dell’ambiente della ferita, nonché della quantità di essudato e dello stato di infezione. Il concetto di T.I.M.E illustrato nella Figura 1 funge da guida [12,13]. Si tratta di una linea guida per l’azione sviluppata da esperti medici come base per una cura delle ferite adeguata alla fase. Le ferite sono classificate in base ai seguenti indicatori: Tessuto della ferita, grado di infezione, essudato (umidità) e bordo. Un obiettivo terapeutico importante è quello di trasformare il microambiente della ferita, caratterizzato da un’infiammazione persistente, in uno favorevole alla guarigione. In un approccio adattato alle fasi, la pulizia e lo sbrigliamento della ferita vengono eseguiti per primi, seguiti dalla stimolazione della crescita del tessuto di granulazione e dalla promozione dell’epitelizzazione.
Le medicazioni in schiuma di poliuretano e silicone si sono dimostrate efficaci
Le medicazioni in schiuma o le medicazioni in schiuma (rivestite di silicone) sono progettate per assorbire l’essudato in eccesso, ma mantenere l’ambiente della ferita umido senza far aderire il tessuto alla medicazione. Questo favorisce il processo di guarigione della ferita. Altri vantaggi delle medicazioni in schiuma di silicone o poliuretano sono che sono disponibili senza strato di supporto (come riempimento della ferita) o con uno strato di supporto, nonché con un bordo adesivo (per l’occlusione) o non aderente con una base per la ferita (per il condizionamento della ferita).
Il fatto che le medicazioni in schiuma contenenti silicone siano efficaci per la profilassi delle ulcere da pressione è stato dimostrato empiricamente diverse volte. La conclusione di uno studio controllato randomizzato pubblicato nel 2019 da Lee et al. è che una medicazione profilattica in schiuma di poliuretano altamente assorbente e delicatamente aderente con rivestimento in silicone (Allevyn™ Gentle Border) ha un effetto positivo sull’incidenza delle ulcere da pressione nei pazienti ricoverati nel reparto di terapia intensiva [6]. I pazienti (età media 61,03 anni) con un punteggio Braden medio di 14,29 ± 2,53 sono stati assegnati in modo casuale alla condizione di intervento (n=35) o alla condizione di controllo (n=31). La condizione di intervento consisteva nella terapia standard più la medicazione in schiuma di poliuretano nella regione sacrale, mentre la condizione di controllo consisteva nella sola terapia standard [7]. La ferita è stata monitorata ogni tre giorni. È stato dimostrato che l’umidità subepidermica (SEM) è un indicatore della diagnosi precoce delle ulcere da pressione [7].
In uno studio controllato randomizzato pubblicato nel 2018 da Forni et al. [8], è stato dimostrato che l’uso di una medicazione con schiuma di poliuretano e rivestimento in silicone era associato a una riduzione dell’incidenza di ulcere da pressione nella regione sacrale in pazienti anziani ospedalizzati (≥65 anni) dopo una frattura dell’anca [8]. Le ulcere da pressione dopo una frattura dell’anca sono frequenti e hanno un effetto negativo sul benessere del paziente e sull’ulteriore decorso della malattia. L’endpoint primario dello studio era il tasso di ulcere da pressione nella regione dell’anca nei primi 8 giorni di ricovero. I partecipanti allo studio sono stati assegnati in modo casuale alla condizione di intervento (n=177) o alla condizione di controllo (n=182). Nella condizione di intervento, è stata applicata una medicazione in schiuma di silicone delicatamente aderente e altamente assorbente (Allevyn™ Life) [9] come aggiunta alla prevenzione standard. Nella condizione di controllo, sono state adottate solo misure profilattiche standard. Questo includeva in particolare la mobilitazione regolare del paziente, la regolazione dei materassi in base al “punteggio Braden”, la pulizia e la cura della pelle e l’assunzione di liquidi. L’incidenza delle ulcere da pressione è stata significativamente inferiore nel gruppo sperimentale (4,5%) rispetto al gruppo di controllo (15,4%) (p=0,001). (Tab.1). Anche il rischio relativo di ulcera da pressione si è rivelato significativamente inferiore nella condizione di intervento (RR 0,29; 95% CI 0,14-0,61).
Conclusione
L’effetto positivo di un’applicazione profilattica di medicazioni per le ferite, emerso da studi precedenti, è stato confermato da studi empirici più recenti [7,8,10,11]. In particolare, le medicazioni in schiuma contenenti silicone nei pazienti anziani ricoverati in ospedale, come misura aggiuntiva al trattamento standard, hanno portato a una riduzione dell’incidenza delle ulcere da pressione e dell’eritema [7,8]. La prevenzione dell’eritema dovuto alle alterazioni del tessuto ischemico è un fattore importante per ridurre le ulcere da pressione. L’uso di queste medicazioni è quindi una strategia efficace, che si è dimostrata più efficace se combinata con le misure preventive standard. La buona adesione di queste medicazioni le rende anche un metodo conveniente. La valutazione regolare della condizione della pelle senza cambiare la medicazione non presenta problemi e non vengono indotte lesioni cutanee al momento della rimozione.
Letteratura:
- European Pressure Ulcer Advisory Panel &National Pressure Injury Advisory Panel e Pan Pacific: abstract della linea guida 2019: Prevenzione e trattamento delle ulcere da pressione: terza edizione pubblicata nel 2019, www.safw.ch
- Psicorema: scala Braden, www.pschyrembel.de/Braden-Skala/K00SJ
- Comitato consultivo europeo sulle ulcere da pressione: Prevenzione e trattamento delle ulcere da pressione: Guida rapida, www.epuap.org/wp-content/uploads/2016/10/quick-reference-guide-digital-npuap-epuap-pppia-jan2016.pdf.
- Comitato consultivo nazionale sulle ulcere da pressione: Prevenzione e trattamento delle ulcere da pressione: linee guida di pratica clinica, www.internationalguideline.com/static/pdfs/NPUAP-EPUAP-PPPIA-CPG-2017.pdf.
- Boyko TV, et al: Revisione dell’attuale gestione delle ulcere da pressione. Adv Wound Care (New Rochelle). 2018 Feb 1; 7(2): 57-67.
- Smith & Nephew GmbH: Allevyn™ Gentle Border, www.smith-nephew.com/deutschland
- Lee Y, et al: Uso di medicazioni adesive profilattiche al silicone per mantenere l’integrità della pelle nei pazienti in terapia intensiva: uno studio controllato randomizzato. Int Wound J 2019;16(Suppl. 1): 36-42.
- Forni C, et al: Efficacia dell’uso di una nuova medicazione multistrato in schiuma di poliuretano nell’area sacrale per prevenire l’insorgenza di ulcere da pressione negli anziani con fratture dell’anca: Uno studio pragmatico randomizzato e controllato. Int Wound J 2018; 1-8. DOI: 10.1111/iwj.12875.
- Smith & Nephew GmbH: Allevyn™ Life, www.smith-nephew.com/deutschland/fachgebiete/wundmanagement/schaumverbande/allevyn-life/
- Clark M, et al: Revisione sistematica dell’uso di medicazioni profilattiche nella prevenzione delle ulcere da pressione. Int Wound J 2014; 11: 460-471.
- Moore ZEH, Webster J. Medicazioni e agenti topici per prevenire le ulcere da pressione. Cochrane Database Syst Rev 2013; 8:CD009362.
- Ayello EA, et al: Il tempo guarisce tutte le ferite. Infermieristica 2004; 34: 36-41; quiz, 41-2
- Klein S, et al: Terapia topica delle ferite croniche basata sull’evidenza, secondo il principio T.I.M.E.. JDDG 2013; 11(9): 819-829.
- Tottoli EM, et al: Processo di guarigione delle ferite cutanee e nuove tecnologie emergenti per la cura e la rigenerazione delle ferite cutanee. Farmaceutica 2020; 12(8): 735.
PRATICA GP 2021; 16(2): 23-24
