Uno studio retrospettivo britannico ha analizzato quali costi aggiuntivi nel sistema sanitario possono essere attribuiti a pratiche di prescrizione inadeguate. Come dimostrano, tra l’altro, i dati della Svizzera, la prevalenza della prescrizione di benzodiazepine tra i pazienti nella fascia di età ≥65 anni deve essere messa in discussione in modo critico. L’uso a lungo termine di queste sostanze crea dipendenza ed è associato ad altri effetti collaterali indesiderati.
Mentre la prevenzione primaria riguarda il mantenimento della salute o la prevenzione della malattia, la prevenzione secondaria si occupa della diagnosi precoce o della prevenzione della progressione di una malattia, e la prevenzione terziaria si concentra sulla prevenzione della progressione o dell’insorgenza di complicazioni in una malattia già manifesta. La prevenzione di interventi diagnostici e terapeutici non necessari, compresa la prevenzione della sovramedicazione, si colloca al livello della prevenzione quaternaria. Una stima del Dipartimento della Salute e dell’Assistenza Sociale nel Regno Unito ha rilevato che circa il 10% delle prescrizioni legate alla politerapia sono inutili [1]. In uno studio economico sanitario, sono stati stimati i costi sostenuti dal Servizio Sanitario Nazionale (NHS) nel Regno Unito (UK) a causa della prescrizione non necessaria, non indicata o dispensabile di farmaci con un alto potenziale di dipendenza [2]. Queste sostanze includono gli antidepressivi, gli oppioidi, i gabapentinoidi, le benzodiazepine e i cosiddetti “farmaci Z” – una classe di nuovi ipnotici i cui principi attivi iniziano con la lettera Z (agonisti non benzodiazepinici come zolpidem, zopiclone e zaleplon) [3].
Lo studio mostra: l’uso non necessario di oppioidi & co. causa costi elevati
La prescrizione di cure primarie nel Regno Unito è stata valutata tra aprile 2015 e marzo 2018 [2]. Sono stati analizzati i seguenti dati: Numero di adulti a cui sono stati prescritti in modo continuativo farmaci ad alto potenziale di dipendenza, durata delle prescrizioni*, “Costo netto degli ingredienti” (prezzi di fabbrica, IVA e costi di distribuzione esclusi) e costi di dispensazione per ciascun farmaco#. I costi delle consultazioni sono stati calcolati in base alle raccomandazioni delle linee guida e al numero di consultazioni per il monitoraggio dei farmaci a lungo termine evidenziato da ricerche precedenti.
* Fonte dei dati: Public Health England
# Fonte dei dati: Autorità per i servizi aziendali dell’NHS
Per gli oppioidi, i gabapentinoidi, le benzodiazepine e i ‘farmaci Z’, i costi totali non necessari stimati nell’arco di tre anni (da aprile 2015 a marzo 2018) erano compresi tra 1.367.661.104 e 1.555.234.627 sterline. Per gli antidepressivi, i costi totali inutili stimati per un anno erano compresi tra 37.321.783 e 45.765.504 sterline. Questi dati suggeriscono che l’NHS in Inghilterra potrebbe subire una significativa perdita media annua stimata da GBP 455.887.035 a GBP 518.411.542 per oppioidi, gabapentinoidi, benzodiazepine e ‘farmaci Z’ e una perdita annua stimata da GBP 37.321.783 a GBP 45.765.504 per gli antidepressivi. Insieme, ciò si traduce in una perdita annua stimata tra 493.208.818 e 564.177.046 sterline come conseguenza della prescrizione non indicata o non necessaria di farmaci con un alto potenziale di dipendenza. Gli autori sottolineano che si tratta di stime conservative e che le cifre reali potrebbero essere ancora più alte.
La sovramedicazione è un problema anche in Svizzera: ad esempio le benzodiazepine
Un team di ricerca ha studiato la pratica di prescrizione delle benzodiazepine in nove cantoni svizzeri tra le persone di età ≥65 anni [10]. Un totale di 69.005 persone sono state incluse nello studio. Circa il 20% dei partecipanti ha ricevuto almeno una prescrizione di benzodiazepina nel 2017. La prevalenza della prescrizione è aumentata con l’età (65-69: 15,9%, 70-74: 18,4%, 75-80: 22,5%, >80: 25,8%) ed è stata più alta nelle donne (25,1%) che negli uomini (14,6%). I partecipanti con la franchigia più alta dell’assicurazione sanitaria (2500 franchi) avevano il 70% in meno di probabilità di ricevere una prescrizione rispetto ai partecipanti con la franchigia più bassa di 300 franchi (OR=0,29, 95% CI: 0,24-0,35).
Le persone con almeno una prescrizione medica avevano maggiori probabilità di essere ricoverate in ospedale per un trauma (OR=1,31, 95% CI: 1,20-1,44) e avevano una spesa sanitaria superiore del 70%. Gli assicurati del Canton Vallese hanno ricevuto una prescrizione tre volte più frequentemente rispetto agli assicurati del Canton Argovia (OR=2,84, 95% CI: 2,51-3,21). Gli autori dello studio notano che la percentuale di persone di età ≥65 anni a cui è stata prescritta almeno una benzodiazepina è elevata. Le persone colpite hanno maggiori probabilità di essere ricoverate in ospedale a causa di traumi e hanno spese sanitarie più elevate. Ci sono state grandi differenze nella prevalenza delle prescrizioni tra i diversi cantoni, il che è un’indicazione di un possibile uso eccessivo. Sono necessari ulteriori studi per stabilire le cause sottostanti ai risultati identificati.
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Polifarmacia in età avanzata: valutazione dei rischi e dei benefici I pazienti anziani, in particolare, assumono spesso un vero e proprio cocktail di farmaci. Ma non tutto è sempre necessario, alcuni possono addirittura essere dannosi. Pertanto, può essere utile interrogare regolarmente la terapia e adattarla se necessario (Tab. 1). Questo vale, tra l’altro, per l’uso a lungo termine delle benzodiazepine, che possono creare una forte dipendenza e avere diversi effetti collaterali. Anche se il beneficio per l’uso a breve termine – ad esempio, come intervento di crisi psichiatrica o per l’induzione dell’anestesia prima delle procedure chirurgiche – è indiscusso [6]. L’elenco STOPP (Fig. 1) o lo strumento online “Medstopper” possono essere utilizzati per la valutazione individuale dei farmaci potenzialmente critici [7–9]. Il potenziale di interazione dei farmaci prescritti può essere visualizzato sul sito www.mediq.ch oppure |
Programmi strutturati con contromisure
Alla luce dei notevoli costi inutili sostenuti, che indicano che la qualità dell’assistenza deve essere migliorata, è importante sviluppare programmi che contrastino questo fenomeno. Un progetto attuale lanciato nel Regno Unito è il programma nazionale Structured Medication Review (SMR) di nhsE & I, che mira ad affrontare la sovramedicazione non necessaria nei pazienti polimedicati.
La sovramedicazione è un problema anche in Svizzera. La linea guida prodotta da un gruppo di lavoro svizzero ha lo scopo di fornire indicazioni per migliorare il trattamento dei pazienti anziani e multimorbidi. La procedura può essere suddivisa in una sequenza logica di quattro fasi [4,5].
Inventario e riconciliazione dei farmaci: Un prerequisito necessario per l’analisi e l’ottimizzazione della terapia farmacologica è la registrazione/riconciliazione di tutti i farmaci assunti. Si raccomanda di registrarlo sistematicamente una o due volte l’anno, oppure quando si verificano dei problemi o dopo un ricovero ospedaliero.
Revisione dei farmaci: La necessità del farmaco dovrebbe essere messa in discussione in modo critico, come questione di principio. Per alcuni gruppi di farmaci, vale particolarmente la pena di osservare più da vicino e di effettuare una revisione critica. L’indice di appropriatezza dei farmaci (modificato) può essere utilizzato per una valutazione strutturata.
Processo decisionale/prioritizzazione: qual è la cosa più importante per il paziente in questo momento? Quali disturbi la limitano particolarmente nella vita quotidiana in questo momento? Considerazione dell’aspettativa di vita e della fragilità
Programma di medicazione: L’elenco dei farmaci deve contenere almeno le seguenti informazioni: Nome ed età, farmaco (nome commerciale) e dosaggio, assunzione (Mo-Mi-Ab-Na).
Letteratura:
- “Buono per te, buono per noi, buono per tutti”, DHSC, settembre 2021, https://assets. publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attach ment_data/file/1019475/good-for-you-good-for-us-good-for-everybody. pdf#pagina32.
- Davies J, et al: I costi sostenuti dall’NHS in Inghilterra a causa della prescrizione non necessaria di farmaci che creano dipendenza. Addict Behav. 2022 Feb; 125:107143. doi: 10.1016/j.addbeh.2021.107143
- Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen: Die Sucht und ihre Stoffe www.dhs.de/fileadmin/user_upload/pdf/Broschueren/Sucht-und-ihre-Stoffe_BENZODIAZEPINE.pdf, (ultimo accesso 02.03.2022)
- Neuner-Jehle S, Senn O: Polifarmacia, Ultimo aggiornamento: 11/2021, www.medix.ch/wissen/guidelines/medikation/polypharmazie (ultimo accesso 02.03.2022).
- Parekh N, et al: Incidenza del danno da farmaci negli anziani dopo la dimissione dall’ospedale: una revisione sistematica. J Am Geriatr Soc 2018; 66(9): 1812-1822.
- Gallagher P e O’Mahony D: STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions): applicazione a pazienti anziani acutamente malati e confronto con i criteri di Beers. Età e invecchiamento 2008; 37: 673-679.
- O’Mahony D, et al: Criteri STOPP/START per la prescrizione potenzialmente inappropriata negli anziani: versione 2. Age and Ageing 2015; 44: 213-218.
- Hill-Taylor B, et al: Applicazione dei criteri STOPP/START: una revisione sistematica della prevalenza delle prescrizioni potenzialmente inappropriate negli anziani e le prove dell’impatto clinico, umanistico ed economico. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 2013; 38: 360-372.
- Blozik E, et al.: Polifarmacia e farmaci potenzialmente inappropriati nella popolazione adulta che vive in comunità in Svizzera. Farmaci Invecchiamento 2013; 1-8.
- Luta X, et al: Modelli di prescrizione di benzodiazepine tra gli anziani in Svizzera: un’analisi trasversale dei dati delle richieste di rimborso. BMJ Open 2020 Jan 6; 10(1): e031156.
- “La ricerca suggerisce che il consumo di benzodiazepine è elevato, mentre i tassi di disturbo da uso sono bassi”, National Institute of Drug Abuse (NIH), 18.10.2018, www.drugabuse.gov/news-events/latest-science/research-suggests-benzodiazepine-use-high-while-use-disorder-rates-are-low (ultimo accesso 02.03.2022).
PRATICA GP 2022; 17(3): 42-43
