Um estudo britânico retrospectivo analisou que custos adicionais no sistema de cuidados de saúde podem ser atribuídos a práticas de prescrição inadequadas. Como mostram os dados da Suíça, entre outras coisas, a prevalência da prescrição de benzodiazepinas entre os doentes do grupo etário ≥65 anos deve ser criticamente questionada. A utilização a longo prazo de tais substâncias é viciante e associada a outros efeitos secundários indesejáveis.
Enquanto a prevenção primária se ocupa da manutenção da saúde ou da prevenção da doença, a prevenção secundária trata da detecção precoce ou da prevenção da progressão de uma doença, e a prevenção terciária centra-se na prevenção da progressão ou da ocorrência de complicações numa doença já manifesta. A prevenção de intervenções diagnósticas e terapêuticas desnecessárias, incluindo a prevenção de sobremedicação, situa-se ao nível da prevenção quaternária. Uma estimativa do Departamento de Saúde e Assistência Social do Reino Unido concluiu que cerca de 10% das receitas relacionadas com a polifarmácia são desnecessárias [1]. Num estudo económico sobre saúde, os custos incorridos pelo Serviço Nacional de Saúde (NHS) no Reino Unido (UK) devido à prescrição desnecessária, não-indicada ou dispensável de medicamentos com um elevado potencial de dependência foram estimados [2]. Estas substâncias incluem antidepressivos, opiáceos, gabapentinoides, benzodiazepinas e as chamadas “Z-drugs” – uma classe de novos hipnóticos cujos ingredientes activos começam com a letra Z (agonistas não-benzodiazepínicos tais como zolpidem, zopiclone e zaleplon) [3].
Estudo mostra: o uso desnecessário de opiáceos & co. causa custos elevados
A prescrição de cuidados primários no Reino Unido foi avaliada entre Abril de 2015 e Março de 2018 [2]. Foram analisados os seguintes dados: Número de medicamentos prescritos continuamente aos adultos com elevado potencial de dependência, duração das prescrições*, “Custo Líquido dos Ingredientes” (preços de fábrica excluindo IVA e custos de distribuição) e custos de distribuição para cada medicamento#. Os custos de consulta foram calculados com base nas recomendações das linhas de orientação e no número de consultas de monitorização de medicamentos a longo prazo evidenciadas em pesquisas anteriores.
* Fonte de dados: Saúde Pública Inglaterra
# Fonte de dados: NHS Business Service Authority
Para opioides, gabapentinoides, benzodiazepinas e “Z-drugs”, o total estimado de custos desnecessários durante três anos (Abril de 2015 a Março de 2018) foi de 1.367.661.104 a 1.555.234.627 libras esterlinas. Para os antidepressivos, os custos totais desnecessários estimados para um ano situaram-se entre 37.321.783 e 45.765.504 libras esterlinas. Estes dados sugerem que o SNS em Inglaterra poderia sofrer uma perda média anual significativa estimada de GBP 455.887.035 a GBP 518.411.542 para opiáceos, gabapentinoides, benzodiazepinas e “Z-drugs” e uma perda anual estimada de GBP 37.321.783 a GBP 45.765.504 para antidepressivos. Em conjunto, isto resulta numa perda anual estimada entre 493.208.818 e 564.177.046 libras esterlinas como resultado da prescrição não indicada ou desnecessária de medicamentos com elevado potencial de dependência. Os autores salientam que estas são estimativas conservadoras e que os números reais poderiam ser ainda mais elevados.
A sobremedicação é também um problema na Suíça: exemplo de benzodiazepinas
Uma equipa de investigação investigou a prática da prescrição de benzodiazepinas em nove cantões suíços entre pessoas do grupo etário ≥65 anos [10]. Um total de 69 005 pessoas foram incluídas no estudo. Cerca de 20% dos participantes receberam pelo menos uma prescrição de benzodiazepina em 2017. A prevalência da prescrição aumentou com a idade (65-69: 15,9%, 70-74: 18,4%, 75-80: 22,5%, >80: 25,8%) e foi mais elevada nas mulheres (25,1%) do que nos homens (14,6%). Os participantes com a franquia mais elevada do seguro de saúde (CHF 2500) tinham 70% menos probabilidades de receber uma receita do que os participantes com a franquia mais baixa de CHF 300 (OR=0,29, 95% CI: 0,24-0,35).
As pessoas com pelo menos uma prescrição eram mais susceptíveis de serem hospitalizadas por trauma (OR=1,31, 95% CI: 1,20-1,44) e tinham 70% mais despesas com cuidados de saúde. Os segurados do cantão do Valais receberam uma prescrição três vezes mais frequentemente do que os segurados do cantão de Aargau (OR=2,84, 95% CI: 2,51-3,21). Os autores do estudo observam que a proporção de pessoas com idades compreendidas entre ≥65 e que receberam pelo menos uma benzodiazepina é elevada. As pessoas afectadas são mais susceptíveis de serem hospitalizadas devido a traumatismos e têm despesas de saúde mais elevadas. Havia grandes diferenças na prevalência da prescrição entre os diferentes cantões, o que é uma indicação de uma possível utilização excessiva. São necessários mais estudos para estabelecer as causas subjacentes aos resultados identificados.
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Polifarmácia na velhice: avaliação de risco-benefício Os doentes mais velhos, em particular, tomam frequentemente um verdadeiro cocktail de medicamentos. Mas nem tudo é sempre necessário, alguns podem até ser prejudiciais. Por conseguinte, pode ser útil questionar regularmente a terapia e ajustá-la, se necessário (Tab. 1). Isto aplica-se, entre outras coisas, à utilização a longo prazo de benzodiazepinas, uma vez que estas podem ser altamente viciantes e ter vários efeitos secundários. Embora o benefício para uso a curto prazo – por exemplo como intervenção de crise psiquiátrica ou para indução de anestesia antes dos procedimentos cirúrgicos – seja indiscutível [6]. A lista STOPP (Fig. 1) ou a ferramenta online “Medstopper” pode ser utilizada para a avaliação individual de medicamentos potencialmente críticos [7–9]. O potencial de interacção dos medicamentos prescritos pode ser visto em www.mediq.ch ou |
Programas estruturados com contra-medidas
Tendo em conta os consideráveis custos desnecessários incorridos, que indicam que a qualidade dos cuidados de saúde necessita de ser melhorada, é importante desenvolver programas que contrariem esta situação. Um projecto em curso lançado no Reino Unido é o programa nacional Structured Medication Review (SMR) da nhsE & I, que visa abordar a sobre-medicação desnecessária em doentes polimedicados.
A sobre-medicação é também um problema na Suíça. A orientação produzida por um grupo de trabalho suíço destina-se a fornecer orientações para melhorar o tratamento de pacientes idosos e multimórbidos. O procedimento pode ser colocado numa sequência lógica de quatro passos [4,5].
Inventário e reconciliação de medicamentos: Um pré-requisito necessário para uma análise e optimização da terapia medicamentosa é o registo/reconciliação de todos os medicamentos tomados. Recomenda-se registar isto sistematicamente uma ou duas vezes por ano ou quando ocorrerem problemas ou após a hospitalização.
Revisão da medicação: A necessidade do medicamento deve ser questionada criticamente como uma questão de princípio. Para certos grupos de medicamentos, vale particularmente a pena olhar mais de perto e efectuar uma revisão crítica. O Índice de Apropriação de Medicamentos (modificado) pode ser utilizado para avaliação estruturada.
Tomada de decisões/prioritização: O que é o mais importante para o doente neste momento? Que doenças o limitam particularmente na vida quotidiana neste momento? Consideração da esperança de vida e fragilidade
Calendário de medicação: A lista de medicamentos deve conter, pelo menos, as seguintes informações: Nome e idade, medicamento (nome comercial) e dosagem, ingestão (Mo-Mi-Ab-Na).
Literatura:
- “Bom para si, bom para nós, bom para todos”, DHSC, Set 2021, https://assets. publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attach ment_data/file/1019475/good-for-you-good-for-us-good-for-everybody. pdf#página32.
- Davies J, et al: Os custos incorridos pelo NHS em Inglaterra devido à prescrição desnecessária de medicamentos formadores de dependência. Addict Behav. 2022 Fev; 125:107143. doi: 10.1016/j.addbeh.2021.107143
- Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen: Die Sucht und ihre Stoffe www.dhs.de/fileadmin/user_upload/pdf/Broschueren/Sucht-und-ihre-Stoffe_BENZODIAZEPINE.pdf, (último acesso 02.03.2022)
- Neuner-Jehle S, Senn O: Polifarmácia, Última actualização: 11/2021, www.medix.ch/wissen/guidelines/medikation/polypharmazie (último acesso 02.03.2022).
- Parekh N, et al: Incidence of Medication-Related Harm in Older Adults After Hospital Discharge: A Systematic Review. J Am Geriatr Soc 2018; 66(9): 1812-1822.
- Gallagher P e O’Mahony D: STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions): aplicação a pacientes idosos gravemente doentes e comparação com os critérios de Beers. Idade e Envelhecimento 2008; 37: 673-679.
- O’Mahony D, et al: STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age and Ageing 2015; 44: 213-218.
- Hill-Taylor B, et al: Aplicação dos critérios STOPP/START: uma revisão sistemática da prevalência de prescrições potencialmente inadequadas em adultos mais velhos, e provas de impacto clínico, humanístico e económico. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 2013; 38: 360-372.
- Blozik E, et al.: Polypharmacy and Potentially Inappropriate Medication in the Adult, Community-Dwelling Population in Switzerland. Envelhecimento da Droga 2013; 1-8.
- Luta X, et al: Padrões de prescrição de benzodiazepina entre adultos mais velhos na Suíça: uma análise transversal de dados sobre reclamações. BMJ Aberto 2020 Jan 6; 10(1): e031156.
- “Research suggests benzodiazepine use is high while use disorder rates are low”, National Institute of Drug Abuse (NIH), 18.10.2018, www.drugabuse.gov/news-events/latest-science/research-suggests-benzodiazepine-use-high-while-use-disorder-rates-are-low (último acesso 02.03.2022).
PRÁTICA DO GP 2022; 17(3): 42-43
