Le vittime raramente si confidano

Il numero totale di crimini violenti legati alla violenza domestica (DV) è in costante aumento in Svizzera dal 2011. In media, ogni due settimane in Svizzera muore una persona a causa della violenza domestica. Questo nonostante il fatto che esistano approcci preventivi multimodali nella lotta contro l’HG sia a livello federale che cantonale. Solo il 24% circa delle persone colpite condivide le esperienze di violenza con il proprio medico.

Il numero totale di crimini violenti legati alla violenza domestica (DV) è in costante aumento in Svizzera dal 2011. In media, ogni due settimane in Svizzera muore una persona a causa della violenza domestica. Questo nonostante il fatto che esistano approcci preventivi multimodali nella lotta contro l’HG sia a livello federale che cantonale. Solo il 24% circa delle persone colpite condivide le esperienze di violenza con il proprio medico. I dati sui contatti medico-paziente nel contesto dell’HG sono raccolti in modo irregolare in Svizzera. L’ultimo importante sondaggio sulla salute ha mostrato che poco più dell’80% dei medici ha assistito almeno una persona affetta da HG nell’ultimo anno. Da un punto di vista medico, la cura dei pazienti è spesso limitata al trattamento di lesioni minori (contusioni/ematomi/ferite da schiacciamento) e non è quindi di per sé un’indicazione per una presentazione medica di emergenza. Tuttavia, le persone colpite si trovano in una situazione personale difficile. È quindi consigliabile fornire assistenza il prima possibile (documentazione delle lesioni, chiarimenti sulla protezione dei bambini, informazioni sull’assistenza alle vittime). Allo stesso modo, devono essere chiarite le questioni di sicurezza sia per la persona interessata che per i bambini che vivono nella famiglia. Inoltre, le persone colpite da violenza sono più ricettive a un possibile intervento esterno poco dopo l’aggressione. Raramente la HG termina spontaneamente o dopo un intervento iniziale. Questo non deve impedirci di offrire aiuto ancora e ancora, senza pregiudizi. Questo nella speranza che sia arrivato il giorno in cui l’uscita dalla spirale della violenza avrà successo.

Definizione e numeri

Il 1° aprile 2018, la Convenzione di Istanbul sulla prevenzione e la lotta alla violenza contro le donne e la violenza domestica è entrata in vigore in Svizzera. Si tratta di una convenzione internazionale completa del Consiglio d’Europa che mira a combattere le violazioni dei diritti umani di questo tipo. Ai sensi dell’articolo 3, paragrafo 1, lettera a). 1 lit. b della Convenzione di Istanbul, la violenza domestica è definita come “[…] tutti gli atti di violenza fisica, sessuale, psicologica o economica che si verificano all’interno della famiglia o del nucleo familiare o tra ex o attuali coniugi o partner, indipendentemente dal fatto che l’autore abbia o abbia avuto la stessa residenza della vittima” [1].

In Svizzera esistono dati pubblicati regolarmente sull’HG, provenienti dalla statistica criminale della polizia PKS e dalla statistica dell’assistenza alle vittime. Il PKS, in particolare, viene regolarmente utilizzato per valutare lo sviluppo dell’HG. Il PKS mostra il campo luminoso degli HG noti alla polizia. Il PKS non elenca i singoli casi di HG, ma il numero di reati penali che si verificano nel contesto dell’HG. In teoria è possibile registrare diversi reati per ogni caso (ad esempio, aggressione semplice e minaccia). Dal 2011, il numero di reati violenti nell’ambito dell’HG è in aumento in Svizzera secondo il PKS (fig. 1) [2,6]. Lo sviluppo nei singoli cantoni è visibile nei PKS dei rispettivi cantoni. La prima indagine dei medici di base sull’HG risale al 2006, con un’incidenza di 0,25 casi per 1000 contatti medico-paziente. Inoltre, le indagini sistematiche nazionali sono rare. Il sondaggio più recente e probabilmente più completo è del 2019. In questo sondaggio, oltre l’80% dei medici somatici ha dichiarato di aver trattato consapevolmente almeno una persona per HG nell’ultimo anno [3]. Il Centro universitario di emergenza dell’Inselspital di Berna UNZ ha registrato retrospettivamente tutte le persone colpite da HG nel corso di 11 anni. Ne è risultata una prevalenza dello 0,09% [4]. Un’indagine sull’assistenza alle vittime condotta da Killias et al. ha dimostrato che solo il 24% circa delle persone colpite da violenza si rivolge a un operatore sanitario per raccontare le proprie esperienze [5]. Questo dimostra che i medici si confrontano regolarmente con le vittime di violenza, ma che c’è ancora un grande campo oscuro.

Modelli di lesioni

Secondo lo studio di Hostettler-Blunier et al. la maggior parte delle persone colpite presenta lesioni minori sotto forma di ematomi, lividi e ferite sanguinanti (fig. 2). Questi sono causati da colpi con la mano aperta o con il pugno, nonché da calci. Le sedi più frequenti erano la testa, le braccia, seguite da collo, gambe e torace. Il 16% delle persone colpite ha detto di essere stato strangolato. Non è stato possibile rilevare lesioni clinico-radiologiche in nessuna persona dopo lo strangolamento [4]. Questi dati medici con la registrazione di lesioni minori coincidono con i reati registrati nel PKS. Suddividendo i vari reati, si registrano percentuali elevate per “Art. 180 Minaccia” e “Art. 126 Aggressione”, così come per “Art. 123 StGB Lesioni personali semplici” e “Art. 177 StGB Insulto”. I crimini gravi sono rari in confronto (Fig. 3) [2,6].

Nei casi in cui la vittima o un terzo non riferisce direttamente l’uso della violenza, informazioni contraddittorie e poco plausibili sull’anamnesi dell’infortunio, così come numerose lesioni di età e forma diverse (ad esempio, doppi contorni di ematomi nel caso di colpi di bastone) e lesioni localizzate su parti del corpo che non sono tipiche delle cadute, possono indicare che l’infortunio è stato causato da un terzo.

Assistenza alle vittime di violenza domestica

Per quanto riguarda il trattamento delle vittime di violenza domestica, raccomandiamo una procedura standardizzata, ad esempio seguendo la raccomandazione dell’OMS che utilizza l’acronimo S.I.G.N.A.L. [7]. S. I. sta per Segnale/Intervista, per cui il primo passo nell’assistenza medico-paziente è affrontare apertamente il sospetto di HG. È importante ricevere e documentare le informazioni in modo aperto e non giudicante. L’esame dei fatti è compito dell’autorità giudiziaria. G. N. sono le abbreviazioni per “esame approfondito” e “annotazione”. Sia le lesioni vecchie che quelle nuove devono essere documentate, se possibile con un modulo di documentazione standardizzato. In caso di lesioni gravi, è necessario consultare la medicina legale. Nell’ambito di A. vengono eseguiti chiarimenti nel senso di ulteriori chiarimenti indicati dal punto di vista medico, nonché chiarimenti per la sicurezza delle persone interessate, compresi i bambini. Un piano di sicurezza personale deve essere discusso con le persone interessate o almeno consegnato*. In ultima analisi, la L. significa la distribuzione e la spiegazione delle linee guida, che possono essere ottenute presso gli uffici cantonali competenti. A causa dei suddetti modelli di lesione, la cura puramente somatica delle lesioni è spesso limitata a una diagnostica appropriata con successiva analgesia prolungata, eventualmente abbinata alla cura della ferita. Le persone colpite devono essere scritte incapaci di lavorare, se lo desiderano, soprattutto in caso di ematomi nella zona del viso e di lavoro in pubblico. In caso di lesioni, valuti sempre il richiamo del tetano e la PEP. I reati sessuali dovrebbero essere assegnati a un organismo specializzato. I modelli di buone prassi per i moduli di documentazione e i possibili concetti per l’assistenza alle persone affette da HG si trovano nella relazione finale al Consiglio federale sull’assistenza medica alle persone affette da HG di Krüger et al. [3].

* Possibile modello ^su %20Gewalt_Sicherheitsplan%
Ulteriori piani di sicurezza sono disponibili su Internet.

Documentazione utilizzabile in tribunale

Nel caso in cui, nel prosieguo degli eventi – eventualmente solo in un momento in cui le lesioni sono parzialmente o già completamente guarite – vengano formulate delle accuse e venga avviato un procedimento penale con un eventuale esame medico legale, la documentazione medica del quadro primario delle lesioni può svolgere un ruolo decisivo. Per garantire che i risultati fotografati possano essere valutati al meglio, le fotografie devono soddisfare alcuni standard di qualità elencati di seguito.

Lo scatto di fotografie richiede il consenso del paziente. Il rifiuto della persona di tale documentazione fotografica deve essere documentato. La prevenzione dei danni alla salute ha naturalmente la precedenza sulla documentazione. Quando possibile, tuttavia, la foto-documentazione dovrebbe essere effettuata prima della cura della ferita, poiché, ad esempio, le rotture cutanee suturate spesso non possono più essere valutate in termini di meccanismo di origine. Nel caso di ferite sanguinanti o sporche, è consigliabile scattare fotografie prima in originale e poi allo stato pulito. La foto-documentazione dovrebbe sempre essere fatta con una scala (ad esempio, un righello) per consentire una valutazione quantitativa delle dimensioni delle lesioni anche in seguito. Il prerequisito per questo è che la scala e i risultati si trovino sullo stesso piano. Se non è disponibile una scala, in casi eccezionali si può fotografare un oggetto di dimensioni note (ad esempio, una moneta). Le fotografie devono essere scattate ad angolo retto rispetto al piano in cui si trova la lesione, per ridurre le aberrazioni prospettiche. Per consentire un’assegnazione anatomica della localizzazione della lesione, è necessario scattare prima una vista generale della regione del corpo interessata, seguita da immagini dettagliate dei reperti (Fig. 4) [8]. In alcuni casi, può essere utile registrare fotograficamente l’assenza di reperti (ad esempio, il collo non ferito quando è indicato lo strangolamento). Se si sostiene lo strangolamento, è consigliabile documentare anche la (non) presenza di petecchie nella congiuntiva oculare, nella mucosa vestibolare orale, nella pelle del viso e nella pelle dietro le orecchie.

Sviluppo della violenza/ciclo della violenza secondo Walker

Secondo le statistiche annuali della Polizia di Berna del 2018, il 75% dei casi era costituito da reati ripetuti [9]. Lo studio di Hostettler-Blunier et al. ha mostrato che in ambito medico, il 57% delle persone colpite si è presentato più volte per la HG [4]. Le ragioni per cui le vittime rimangono in una relazione violenta sono complesse e spesso incomprensibili agli estranei. Oltre ai figli e alla sicurezza finanziaria, una delle ragioni principali è la convinzione che tutto cambierà in meglio se la persona interessata si sforzerà abbastanza e non fornirà più motivi che portano a una nuova escalation di violenza. Questa speranza e il momento in cui le vittime sono più ricettive agli interventi esterni possono essere visti in forma semplificata nel ciclo della violenza di Walker (Fig. 5). Lo scoppio della violenza è seguito da una fase di calma, in cui le vittime inizialmente si evitano completamente o vengono separate dalla polizia. Questa fase dovrebbe essere utilizzata per informare in modo proattivo le persone colpite dalla violenza sui possibili servizi di assistenza o per metterle in contatto diretto con i servizi di assistenza alle vittime. Non appena entra la fase del rimorso, la “luna di miele”, in cui la persona che ha commesso il reato o le persone colpite cercano attivamente la vicinanza con l’altra persona e il reato viene banalizzato, diventa di nuovo difficile per le persone colpite staccarsi dalla relazione e cercare un aiuto esterno. Per questo motivo, le vittime di HG che si presentano al proprio medico di famiglia, in uno studio di emergenza o in un pronto soccorso dopo un’aggressione, devono essere considerate come “in una situazione di emergenza”. In molti casi, non si tratta principalmente di fornire cure mediche urgenti per le lesioni, ma piuttosto di consigliare le persone nella fase di vulnerabilità per quanto riguarda l’assistenza alle vittime e, se necessario, di organizzare in modo proattivo appuntamenti con il loro consenso.

Excursus Aspetti legali: Reato ufficiale rispetto al diritto di denuncia/obbligo di denuncia

Dal 2004, i reati nell’ambito dell’HG sono reati ufficiali (aggressione semplice, aggressioni ripetute, minacce, coercizione sessuale, stupro). Ciò significa che non appena l’autorità giudiziaria (polizia/ufficio del procuratore) viene a conoscenza del caso, deve indagare e perseguirlo d’ufficio. Il termine reato ufficiale porta ripetutamente a confondere il personale medico e a confondere l’obbligo di denuncia. Va sottolineato ancora una volta che il termine “reato ufficiale” si riferisce all’arresto da parte delle forze dell’ordine e non deve essere equiparato all’obbligo di denuncia medica. L’esistenza di specifici obblighi/diritti di segnalazione medica in relazione alle persone infortunate è stabilita dalle leggi federali pertinenti e dalla legislazione cantonale (di solito nella corrispondente legge sanitaria cantonale). Una panoramica dello stato della legislazione nazionale e cantonale sulla protezione delle persone colpite da violenza è disponibile sul sito web dell’Ufficio federale per l’uguaglianza di genere (www.ebg.admin.ch/ebg/de/home/themen/haeusliche-gewalt/gesetzgebung.html). Molti corpi di polizia hanno unità specializzate per l’HG o una gestione delle minacce per l’HG. I casi di minacce gravi possono essere discussi in forma anonima con loro. Se una valutazione interdisciplinare rivela un potenziale di rischio aumentato, la procedura successiva dipende dalla legislazione cantonale.

Anche se esiste il diritto di registrazione, una segnalazione dovrebbe essere fatta, ove possibile, con il consenso della persona interessata. La decisione di esercitare un diritto di registrazione contro la volontà del paziente deve essere attentamente valutata in ogni singolo caso. In questo caso, una possibile violazione del rapporto di fiducia tra medico e paziente deve essere soppesata rispetto alla protezione della persona interessata da future aggressioni.

Excursus Bambini e violenza domestica

I bambini che vivono in famiglie con HG sono sempre colpiti. Lo studio Optimus sulla vulnerabilità infantile in Svizzera, pubblicato nel 2018, ha mostrato che circa il 18,7% delle segnalazioni di vulnerabilità infantile erano co-occorrenti di HG. Estrapolato a tutta la Svizzera, questo si traduce in 23-38 per 10.000 bambini in Svizzera [10]. Un altro studio dell’Unità di Medicina della Violenza dell’Ospedale Universitario di Losanna ha rivelato che nel 75% dei casi sono stati coinvolti bambini di età compresa tra 0 e 18 anni, la maggior parte dei quali di età compresa tra 0 e 6 anni [11]. Gli studi dimostrano che la trascuratezza e l’abuso (emotivo, psicologico e fisico) dei bambini sono più comuni nelle famiglie con HG [12], portando ad anomalie clinicamente rilevanti dal punto di vista psicologico nel 30-40% [13]. Approcci preventivi come il Protocollo dell’Aia, in cui tutte le famiglie con figli minorenni che presentano un’emergenza adulti a causa dell’HG, tra le altre ragioni, vengono presentate a un gruppo/agenzia di protezione dell’infanzia [14], sono utilizzati anche in Svizzera [15] o sono oggetto di ricerca [16]. Nel lavoro del medico di famiglia è importante informarsi sui bambini della famiglia interessata, sul grado di rischio per i bambini ed elaborare una strategia congiunta con le persone interessate in merito alla segnalazione di un rischio per il benessere del bambino. Se c’è un rischio per il benessere del bambino, ma la famiglia interessata non vuole prendere l’iniziativa, deve essere presa in considerazione una relazione medica all’autorità di protezione dei bambini e degli adulti (KESB). Ai sensi dell’Art. 314c comma. 2 ZGB [17] Le persone soggette al segreto professionale ai sensi del Codice Penale hanno il diritto di denunciare se la denuncia è nell’interesse del bambino. Se una relazione è nell’interesse del bambino è difficile da valutare a causa del conflitto all’interno della famiglia.

Sommario

I dati sui contatti medico-paziente nel contesto dell’HG sono raccolti in modo irregolare in Svizzera. L’ultimo importante sondaggio sulla salute ha mostrato che poco più dell’80% dei medici ha assistito almeno una persona affetta da HG nell’ultimo anno. Da un punto di vista medico, la cura dei pazienti è spesso limitata al trattamento di lesioni minori (contusioni/ematomi/ferite da taglio) e quindi non costituisce di per sé un’indicazione per una presentazione medica di emergenza. Tuttavia, le persone colpite dalla HG devono essere ascoltate nel modo più rapido e completo possibile, poiché si trovano in una situazione di disagio personale. Per esempio, le questioni di sicurezza devono essere chiarite sia per la persona interessata che per i bambini che vivono nella famiglia. Inoltre, secondo il ciclo della violenza, le vittime di violenza sono più ricettive a un possibile aiuto esterno da parte dei servizi di assistenza alle vittime o di altri interventi poco dopo l’aggressione. Raramente la HG termina spontaneamente o dopo un intervento iniziale. Questo non deve impedirci di offrire aiuto ancora e ancora, senza pregiudizi. Questo nella speranza che proprio in questo momento l’aiuto porti al passo finale per uscire dalla spirale della violenza.

Messaggi da portare a casa

• La violenza domestica di solito non è un’emergenza medica, ma un’emergenza personale.
• Solo circa un quarto delle persone colpite da violenza condivide le proprie esperienze con il medico.
• Il supporto minimo comprende la documentazione che può essere utilizzata in tribunale, il chiarimento sulla sicurezza delle vittime, compresi i bambini, e la distribuzione di materiale dei centri di assistenza alle vittime.
• Se possibile, la documentazione fotografica deve essere eseguita prima della cura della ferita con foto in scala, panoramica e di dettaglio.

Letteratura:

1. Confederazione Svizzera. Convenzione del Consiglio d’Europa sulla prevenzione e la lotta alla violenza contro le donne e alla violenza domestica. Confederazione Svizzera 2018. Disponibile all’indirizzo: www.admin.ch/opc/de/classified-compilation/20162518/index.html.
2. Svizzera, sezione Crimine e Diritto penale. Statistiche sui crimini della polizia (PKS): Rapporto annuale 2019 sui crimini registrati dalla polizia 2020. Disponibile all’indirizzo: www.bfs.admin.ch/bfs/de/home.assetdetail.11147486.html.
3. Krüger P, Lätsch D, Voll P, et al: Affrontare la violenza domestica nell’assistenza medica. Università di Scienze Applicate di Berna/Scuola di Lavoro Sociale del Vallese /Hochschule Luzern 2019.
4. Hostettler-Blunier S, Raoussi A, Johann S, et al: Violenza domestica presso il Centro universitario di emergenza di Berna: un’analisi retrospettiva dal 2006 al 2016. Praxis 2018 (agosto); 107(16): 886-892.
5. Killias M, Simonin M, de Puy J. (eds.): La violenza subita dalle donne in Svizzera nell’arco della loro vita: risultati dell’Indagine internazionale sulla violenza contro le donne (IVAWS). Berna: Stämpfli 2004.
6. Svizzera, Sezione Criminalità e Giustizia penale, Svizzera, Ufficio federale di statistica. Statistiche sulla criminalità della polizia (PKS): Rapporto annuale 2015, 2016. Disponibile all’indirizzo: www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/kriminalitaet-strafrecht/polizei/betaebungsmittelsubstanzen.assetdetail.350887.html.
7. Rosin C, Hennings E, Gerlach K, et al: Situazione di emergenza: violenza domestica. Swiss Med Forum 2020; doi: emh.ch/smf.2020.08495.
8. Verhoff MA, Kettner M, Lászik A, Ramsthaler F: Documentazione fotografica digitale delle lesioni rilevanti dal punto di vista forense come parte del protocollo di primo intervento clinico. Deutsches Aerzteblatt Online 2012 (28 settembre). Disponibile all’indirizzo: www.aerzteblatt.de/10.3238/arztebl.2012.0638.
9. Centro d’intervento di Berna contro la violenza domestica. Violenza domestica nel Cantone di Berna – statistiche annuali 2018. Segreteria Generale della Direzione di Polizia e Militare del Cantone di Berna, Centro di Intervento contro la Violenza Domestica di Berna. Disponibile all’indirizzo: %20im%
10. Schmid C, Jud A, Mitrovic T, et al.: Kindswohlgefährdung in der Schweiz-Formen, Hilfen, fachliche und politische Implikationen. UBS Optimus Foundation, 8098 Zurigo 2018. Disponibile su: www.kinderschutz.ch/media/fzch1zav/optimus_iii_de.pdf.
11. De Puy J, Radford L, Le Fort V, Romain-Glassey N: Sviluppare valutazioni per l’esposizione dei bambini alla violenza da partner intimo in Svizzera – uno studio dei rapporti medico-legali in ambito clinico. J Fam Viol 2019; 34(5): 371-383.
12. McGuigan WM, Pratt CC: L’impatto predittivo della violenza domestica su tre tipi di maltrattamento infantile. Child Abuse & Neglect 2001; 25(7): 869-883.
13. Himmel R, Zwönitzer A, Thurn L, et al: Il carico psicosociale sui bambini nei rifugi per donne: Risultati di uno studio pilota in cinque rifugi per donne. Nervenheilkunde 2017; 36(03): 148-155.
14. Diderich HM, Fekkes M, Verkerk P, et al: Un nuovo protocollo per lo screening degli adulti che presentano i propri problemi medici al Pronto Soccorso per identificare i bambini ad alto rischio di maltrattamento. Child Abuse Negl 2013; 12: 1122-1131.
15. Cheseaux JJ, Duc Marwood A, Romain Glassey N.: Exposition de l’enfant à des violences domestiques – Un modèle pluridisciplinaire de détection, d’évaluation et de prise en charge. Rev Med Suisse 2013; 9: 398-401.
16. Scholer M: Piccolo sforzo, grande impatto. Schweiz Ärzteztg 2018; 16: 527-528.
17. RS 210 – Codice civile svizzero del 10 dicembre 1907 (al 1° gennaio 2021). Disponibile su https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/24/233_245_233/de.
18. Walker LE: La donna maltrattata. Harper&Row Publishers, ins., New York 1979.

PRATICA GP 2021; 16(4): 6-10