Le raccomandazioni e le linee guida sul trattamento offrono la possibilità di ottenere rapidamente conoscenze attuali e rilevanti per la pratica, di rendere il processo decisionale più trasparente per i medici e i pazienti e di fornire indicazioni sul trattamento in relazione agli aspetti etici, legali e medici. Tuttavia, non sostituiscono in alcun modo la formazione continua e nemmeno un rapporto medico-paziente sostenibile.
Nella sua presentazione al Forum Svizzero per i Disturbi dell’Umore e dell’Ansia di quest’anno della Società Svizzera per l’Ansia e la Depressione (SGAD), Zurigo, il Prof. Paul Hoff, MD, ha affrontato gli aspetti generali delle linee guida in medicina e in particolare in psichiatria. Le linee guida sono una componente fondamentale della medicina basata sull’evidenza (EBM) e un argomento attualmente molto discusso e, in parte, controverso nella comunità medica. Nel contesto dell’EBM, l’evidenza è il risultato della valutazione sistematica dei risultati pubblicati degli studi scientifici. “Questo significa che l’EBM è una forma razionalmente rivista e verificabile di conoscenza scientifica attuale e non l’opinione personale di un’eminenza”, ha spiegato il Prof. Hoff. Spesso si dimentica che l’EBM è un processo continuo e non un risultato finale. Uno dei database più noti con informazioni basate sulle prove è la Cochrane Library. Qui, chiunque sia interessato può trovare un solido materiale di dati sul trattamento di una specifica malattia.
Linea guida – Linea guida – Raccomandazione di trattamento?
Linee guida, orientamenti e raccomandazioni terapeutiche si differenziano per la loro forza vincolante – in parte anche legale – e quindi anche per l’ambito decisionale del medico che le applica. La versione più ristretta è la direttiva, che deve essere intesa come un regolamento in ambito amministrativo, ad esempio, e deve quindi essere presa in considerazione. Le linee guida, invece, sono raccomandazioni e in linea di principio differiscono dalle raccomandazioni terapeutiche solo in termini di linguaggio. “Sebbene le linee guida emesse dall’Accademia Svizzera di Scienze Mediche (ASSM) non siano legalmente vincolanti e non abbiano forza di legge, si stanno lentamente spostando nell’area che gli avvocati chiamano “soft law”. La soft law non è una legge che deve essere presa in considerazione ed è quindi applicabile, ma la soft law può causare problemi se non viene presa in considerazione e succede qualcosa. Con la discussione sulle linee guida, stiamo quindi entrando anche in un’area legale”, ha sottolineato il Prof. Hoff.
In medicina, le linee guida in genere creano la possibilità di acquisire rapidamente e quindi anche di applicare le conoscenze attuali e rilevanti per la pratica. D’altra parte, molti colleghi temono che il carattere individuale del processo terapeutico possa andare perduto attraverso le linee guida e che l’identità medica con la libertà di trattamento e il campo d’azione, di solito piuttosto ampio, possa cambiare negativamente in direzione della regimentazione e della tecnocrazia.
Linee guida in psichiatria
Anche lo spettro degli argomenti a favore e contro l’uso delle linee guida, soprattutto in psichiatria, è molto ampio (Tab. 1). I vantaggi delle linee guida risiedono, tra l’altro, nella migliore trasparenza del processo decisionale per medici e pazienti. Il Prof. Hoff ha fatto un esempio: “Soprattutto nella psichiatria acuta, dove spesso dobbiamo affrontare situazioni particolarmente delicate, come la FU (fürsorgerische Unterbringung [dall’1.1.13 al posto di FFE; n.d.r.]) di pazienti con psicosi agitate e frenetiche, eccetera, il riferimento a una linea guida e a un consenso di esperti può essere molto utile quando si parla con il paziente”. Le linee guida promuovono il trasferimento della ricerca nella pratica, sono utili per informare il paziente e giustificare il trattamento (dovere etico) e possono anche essere una tutela legale. Infine, le linee guida sono molto adatte per l’istruzione, la formazione e la formazione continua.
D’altra parte, nel contesto delle linee guida, bisogna essere consapevoli che la trasformazione da pubblicazione scientifica a prova valutata, cioè a linea guida, è un processo molto complesso, a più livelli e spesso anche confuso. Inoltre, vengono presi in considerazione non solo i fatti, ma anche i fatti valutati. Secondo il Prof. Hoff, diversi autori sottolineano anche che la morbilità psichiatrica sottosoglia può essere sottovalutata nelle linee guida operative. “In termini di stabilire se un paziente che non soddisfa i criteri per una diagnosi in questo momento, ma non sta bene, è malato e deve essere trattato, l’esperienza spesso aiuta più delle linee guida e potrebbe essere necessario trattare il paziente”.
Un altro punto importante è il fatto che non ci sono dati su molti trattamenti, soprattutto, ad esempio, sulla multimedicazione spesso utilizzata nella pratica clinica quotidiana. “Ma questo non significa che questi trattamenti non funzionino. ‘Nessun dato’ non significa ‘nessun effetto’!”, ha sottolineato il Prof. Hoff. Le linee guida e i manuali diagnostici operativi non possono praticamente prendere in considerazione i valori individuali del singolo paziente, ma quest’ultimo svolge comunque un ruolo importante nella pratica clinica quotidiana e deve essere preso in considerazione. Infine, bisogna sempre essere consapevoli che le meta-analisi, che servono come base per le linee guida, hanno i loro limiti metodologici: Tutti gli studi non possono mai essere inclusi, i criteri di selezione dei singoli studi sono spesso molto diversi, i risultati negativi spesso non vengono pubblicati e quindi non possono essere considerati in una meta-analisi. Inoltre, i risultati degli studi possono spesso essere generalizzati solo in misura limitata. È anche importante distinguere tra efficacia e protezione. L’efficacia dimostrata nello studio non è necessariamente identica all’efficacia nella pratica e nella clinica.
Conclusione
- Le linee guida sono elementi mutevoli e fortemente metodologici del processo di esame e trattamento. Sono strumenti utili, ma non leggi, dogmi o visioni del mondo.
- Il compito delle linee guida è – molto pragmaticamente – quello di ridurre la probabilità di errori.
- Le linee guida possono essere fraintese, persino utilizzate in modo improprio. Possono limitare il margine decisionale del medico e del paziente dal punto di vista quantitativo, ma non da quello qualitativo.
- Il fatto che le linee guida mediche siano vissute come un piacere o una frustrazione dipende molto dall’immagine di sé del professionista che le applica.
- Le linee guida sono strumenti utili, ma non sostituiscono la formazione continua e nemmeno un rapporto medico-paziente sostenibile.
Fonte:4° Forum svizzero sui disturbi dell’umore e dell’ansia (SFMAD), Zurigo, 18 aprile 2013.
