As recomendações e directrizes de tratamento oferecem a possibilidade de obter rapidamente conhecimentos actuais e relevantes para a prática, tornar a tomada de decisões mais transparente para médicos e pacientes e fornecer orientação sobre o tratamento no que diz respeito aos aspectos éticos, legais e médicos. Contudo, não são de forma alguma um substituto para a educação contínua ou mesmo para uma relação médico-paciente sustentável.
Na sua apresentação no Fórum Suíço para os Transtornos de Humor e Ansiedade da Sociedade Suíça para a Ansiedade e Depressão (SGAD) deste ano, Zurique, o Prof. Paul Hoff, MD, abordou os aspectos gerais das directrizes em medicina e especificamente em psiquiatria. As directrizes são uma componente central da medicina baseada na evidência (MBE) e um tema que está actualmente a ser discutido de forma muito ampla e, em parte, controversa em toda a comunidade médica. No contexto da MBE, as provas são o resultado de uma avaliação sistemática dos resultados publicados de estudos científicos. “Isto significa que a EBM é uma forma racionalmente revista e verificável do conhecimento científico actual e não a opinião pessoal de uma eminência”, explicou o Prof Hoff. Esquece-se muitas vezes que a EBM é um processo contínuo e não um resultado final. Uma das bases de dados mais conhecidas com informação baseada em provas é a Biblioteca Cochrane. Aqui, qualquer pessoa interessada pode encontrar material de dados robusto sobre o tratamento de uma doença específica.
Directriz – Directriz – Recomendação de tratamento?
Orientação, orientação e recomendação de tratamento diferem na sua força – em parte também jurídica – vinculativa e, portanto, também no âmbito da tomada de decisão do médico que as aplica. A versão mais restrita é a directiva, que deve ser entendida como um regulamento no domínio administrativo, por exemplo, e deve, portanto, ser tida em conta. As directrizes, por outro lado, são recomendações e em princípio só diferem das recomendações de tratamento em termos de língua. “Embora as directrizes emitidas pela Academia Suíça de Ciências Médicas (SAMS) não sejam juridicamente vinculativas e não tenham força de lei, estão lentamente a avançar para a área a que os advogados chamam “soft law”. A lei suave não é uma lei que tenha de ser tida em conta e é, portanto, aplicável, mas a lei suave pode causar problemas se não for tida em conta e algo acontecer. Com a discussão sobre orientações, estamos portanto a entrar também numa área jurídica”, salientou o Prof. Hoff.
Na medicina, as directrizes geralmente criam a possibilidade de aquisição rápida e, portanto, também a aplicação de conhecimentos actuais e relevantes para a prática. Por outro lado, muitos colegas receiam que o carácter individual do processo de tratamento possa ser perdido através de directrizes e que a identidade médica com liberdade de tratamento e o âmbito geralmente bastante amplo possa mudar negativamente cada vez mais no sentido da regimentação e da tecnocracia.
Directrizes em psiquiatria
O espectro de argumentos a favor e contra a utilização de directrizes, especialmente na psiquiatria, é também muito amplo (Tab. 1) . As vantagens das directrizes residem, entre outras coisas, na melhor transparência da tomada de decisões para médicos e pacientes. O Prof. Hoff deu um exemplo: “Especialmente em psiquiatria aguda, onde muitas vezes temos de lidar com situações particularmente delicadas, como a FU (fürsorgerische Unterbringung [desde 1.1.13 em vez de FFE; nota do editor]) de doentes com psicose agitada e agitada, etc., a referência a uma directriz e a um consenso de especialistas pode ser muito útil quando se fala com o doente”. As directrizes promovem a transferência da investigação para a prática, são úteis para informar o doente e justificar o tratamento (dever ético) e podem, adicionalmente, constituir uma salvaguarda legal. Finalmente, as directrizes são muito adequadas para a educação, formação e educação contínua.
Por outro lado, no contexto das directrizes, é preciso estar consciente de que a transformação da publicação científica em evidência avaliada, ou seja, em directriz, é um processo muito complexo, multifacetado e muitas vezes também confuso. Além disso, são tidos em conta não só factos, mas também factos avaliados. De acordo com o Prof. Hoff, vários autores salientam também que a morbidez psiquiátrica de sublimiar pode ser subestimada nas directrizes operacionais. “Em termos de um doente que não cumpre ou não os critérios para um diagnóstico neste momento, mas que não está bem, está doente e precisa de ser tratado, a experiência muitas vezes ajuda mais do que as directrizes e pode ainda precisar de tratar o doente”.
Outro ponto importante é o facto de não haver dados sobre muitos tratamentos, especialmente sobre a multimedicação frequentemente utilizada na prática clínica diária. “Mas isso não significa que estes tratamentos não funcionem. Sem dados” não significa ‘sem efeito'”, salientou o Prof. Hoff. As directrizes e os manuais de diagnóstico operacional não podem praticamente ter em conta os valores individuais de cada paciente, mas estes últimos desempenham um papel importante na prática clínica diária e devem ser tidos em conta. Finalmente, é preciso estar sempre ciente de que as meta-análises, que servem de base a directrizes, têm as suas limitações metodológicas: Todos os estudos nunca podem ser incluídos, os critérios de selecção dos estudos individuais são muitas vezes muito diferentes, os resultados negativos não são muitas vezes publicados e, portanto, não podem ser considerados numa meta-análise. Além disso, os resultados dos estudos só podem frequentemente ser generalizados de forma limitada. É também importante distinguir entre eficácia e eficácia. A eficácia demonstrada no estudo não é necessariamente idêntica à eficácia na prática e na clínica.
Conclusão
- As directrizes são elementos modificáveis e fortemente metodológicos do processo de exame e tratamento. São ferramentas úteis, mas não leis, dogmas ou visões do mundo.
- A tarefa das directrizes é – muito pragmaticamente – reduzir a probabilidade de erros.
- As directrizes podem ser mal compreendidas, ou mesmo mal utilizadas. Podem limitar quantitativamente o âmbito de decisão do médico e do paciente, mas não qualitativamente.
- Se as directrizes médicas são experimentadas como prazer ou frustração depende muito da auto-imagem do profissional que as aplica.
- As directrizes são instrumentos úteis, mas não substituem a educação contínua ou mesmo uma relação médico-paciente sustentável.
Fonte:4th Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders (SFMAD), Zurique, 18 de Abril de 2013
