Ogni professionista si impegna a fornire il miglior trattamento possibile ai propri pazienti. L’obiettivo ottimale sarebbe quello di curare la malattia, se possibile, o almeno di fermarla senza indurre effetti collaterali. Le raccomandazioni basate sull’evidenza sono spesso utilizzate per valutare diversi regimi di trattamento. Ma cosa significano le prove, soprattutto nella pratica clinica quotidiana?
La parola d’ordine “prove” trasmette un certo grado di fiducia nella medicina. Le raccomandazioni fatte su questa base non si basano solo su teorie o opinioni di esperti, ma su prove scientifiche. L’obiettivo è generare risposte affidabili sulla gestione ottimale del trattamento nella rispettiva indicazione. Di conseguenza, la piramide delle prove è stata utilizzata fin dall’inizio per classificare le diverse fonti (Fig. 1) [1]. Sono state descritte diverse versioni della piramide delle prove. Ma tutti si sono concentrati sull’utilizzo di disegni di studio più deboli come base (scienza di base e serie di casi), seguiti da studi caso-controllo e di coorte nel mezzo, quindi da studi controllati randomizzati (RCT) e da revisioni sistematiche e meta-analisi in cima. In linea di principio, questo potrebbe essere corretto. Tuttavia, anche gli studi clinici non sono esenti da errori. I pregiudizi tipici sono, ad esempio, nell’implementazione, nella valutazione o nel reporting. Tuttavia, anche la selezione dei pazienti, il piano di trattamento e il setting terapeutico possono determinare la misura in cui i risultati dello studio possono essere generalizzati.
C’è sempre un dibattito su quanto possano essere validi i dati degli studi clinici. Una recente revisione mostra che su 1640 studi analizzati che fornivano informazioni sul rischio di bias, 1013 (62%) erano associati a un rischio di bias elevato (scarso), 494 (30%) erano poco chiari e solo 133 (8%) erano associati a un rischio di bias basso [2]. Già nel 1994, Doug Altman aveva detto: “Abbiamo bisogno di meno ricerca, di una ricerca migliore e di una ricerca fatta per le giuste ragioni”. Ma cosa significa in termini di attuazione?
Prova non significa necessariamente ben studiata
Prendendo in considerazione gli studi nel campo della schizofrenia, ad esempio, una meta-analisi sull’efficacia degli antipsicotici iniettabili a lunga durata d’azione (LAI) rispetto a quelli orali nella prevenzione delle ricadute nel trattamento di mantenimento ha dimostrato che non ci sono differenze significative [3]. Almeno non se si analizzano gli studi clinici randomizzati (RCT). Se, invece, si includono nell’analisi anche gli studi di coorte e gli studi pre-post, si evidenzia una superiorità significativa della LAI rispetto alla somministrazione orale [4]. Tuttavia, è stato anche sottolineato il fatto che i pazienti negli studi clinici randomizzati sono solitamente molto aderenti e non sempre corrispondono ai clienti nel trattamento quotidiano [3].
Gli studi sul mondo reale sono la migliore base di prova?
Le prove del mondo reale (RWE) stanno quindi diventando sempre più importanti. Corrisponde all’evidenza clinica relativa ai benefici, ai vantaggi e ai rischi di un farmaco ottenuta attraverso i dati reali (RWD). Questi sono spesso generati da studi di registro, studi non interventistici, rapporti di casi e rapporti di esperienze pratiche. Il vantaggio della RWD: la popolazione reale di pazienti viene mappata. Molti pazienti con comorbilità e farmaci non sono inclusi negli studi clinici, anche se possono svolgere un ruolo significativo nella pratica clinica. Pertanto, i risultati non possono necessariamente essere trasferiti direttamente all’assistenza quotidiana. RWE colma questo divario. Pertanto, gli studi sul mondo reale stanno diventando sempre più importanti e vengono effettuati sempre più spesso. È in corso di acquisizione uno studio prospettico, non interventistico, multicentrico, della durata di 13 settimane (ACTIVATE), per indagare l’efficacia e il profilo di tollerabilità del brexpiprazolo nei pazienti adulti affetti da schizofrenia da trattare in regime ambulatoriale. L’obiettivo è quello di utilizzare le nuove conoscenze acquisite per rendere la gestione del trattamento più incentrata sul paziente, tenendo conto della realtà della vita in Svizzera.
Congresso: Aggiornamento del FomF
Letteratura:
- Murad, et al: Nuova piramide delle prove. Evid Based Med 2016; 21: 125-127.
- Pirosca, et al: Tollerare la cattiva ricerca sanitaria: lo scandalo continuo. Prove 2022; 23: 458.
- Kishimoto, et al: Antipsicotici iniettabili a lunga durata d’azione contro antipsicotici orali per la prevenzione delle ricadute nella schizofrenia: una meta-analisi di studi randomizzati. Bollettino sulla schizofrenia 2014; 192-213.
- Kishimoto, et al: Antipsicotici iniettabili a lunga durata d’azione rispetto agli antipsicotici orali per il trattamento di mantenimento della schizofrenia: revisione sistematica e meta-analisi comparativa di studi randomizzati, di coorte e pre-post. Lancet Psychiatry 2021; 8(5): 387-404.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2022; 20(5): 24
