Con il cambiamento demografico della popolazione, aumentano anche le malattie degli occhi e dei loro annessi legate all’età. Negli ultimi anni, la gamma di nuove opzioni terapeutiche si è ampliata e anche il campo diagnostico offre una varietà di (nuove) possibilità. La seguente relazione sul congresso offre una panoramica.
“In realtà non c’è nessuna struttura degli occhi e dei loro annessi che non possa invecchiare”, riferisce la dottoressa Küper all’inizio della sua conferenza. Con il cambiamento demografico della popolazione, aumentano anche le malattie degli occhi e dei loro annessi legate all’età. Negli ultimi anni, la gamma di nuove opzioni terapeutiche si è ampliata e anche il campo diagnostico offre una varietà di (nuove) possibilità. Dopo la visita chiarificatrice dall’oculista, l’esperienza ha dimostrato che spesso i pazienti desiderano consultare il proprio medico di base. La seguente relazione del congresso offre una panoramica dei cambiamenti comuni legati all’età negli occhi.
Cambiamenti dell’età nel segmento anteriore dell’occhio
Le strutture palpebrali importanti che possono cedere e invecchiare sono la pelle, il muscolo (muscolo elevatore delle palpebre, divaricatore delle palpebre inferiori) e il setto.
Dermatocalasi: è caratterizzata da una pelle meno elastica sulla palpebra superiore o inferiore. Il setto può perdere elasticità e può verificarsi un prolasso di grasso.
Il trattamento di scelta è la blefaroplastica. Questo comporta l’asportazione di parte della pelle e del muscolo nell’area palpebrale. Si deve quindi costruire una nuova piega palpebrale.
Ptosi: spesso si tratta di una distrofia o di una degenerazione grassa del muscolo elevatore delle palpebre in età avanzata. In una resezione dei levatori, il muscolo levatore viene accorciato e la parte ancora funzionale viene fissata al tarso, mentre le parti degenerate vengono resecate. Il prerequisito è che ci sia una funzione levatoria di almeno 5 mm. Nella ptosi del sopracciglio, l’elasticità della pelle della fronte è diminuita. Le persone colpite devono tirare la fronte verso l’alto per sollevare anche la pelle delle palpebre, in modo da poter vedere ancora sufficientemente. In questo caso, viene rimossa una striscia di pelle e di muscolo appena sopra il sopracciglio. Se necessario, in seguito può essere eseguita una blefaroplastica.
Un’innovazione terapeutica in questo campo è l’uso dellaser CO2. Vantaggio: risparmio di tempo e meno sangue. Svantaggio: i punti di sutura devono rimanere in sede per almeno due settimane (con l’intervento conservativo, la rimozione è possibile solo dopo una settimana).
Malposizioni palpebrali: Si distingue tra ectropion senile ed entropion. La fisiopatologia è la stessa in entrambe le malattie, ossia un rilassamento dei retrattori della palpebra inferiore e del tarso. Inoltre, di solito c’è un abbassamento orizzontale delle palpebre. Nel caso dell’ectropion, la palpebra cade verso l’esterno. A causa di un’ulteriore ipertrofia orbicolare pretarsale, la palpebra rotola verso l’interno con le ciglia in entropion e si verifica una trichiasi.
L’obiettivo terapeutico nell’ectropion è quello di correggere l’epifora causata dal cambiamento infiammatorio dell’occhio e la metaplasia causata dalla membrana mucosa permanentemente rivolta verso l’esterno. Si esegue una keilessia se non c’è una caduta palpebrale orizzontale, altrimenti si esegue di solito una cantopessi laterale: il frenulo palpebrale laterale viene diviso, il tarso viene sezionato ed entrambi vengono tirati sotto il periostio [1]. Nell’entropion, i retrattori della palpebra inferiore vengono rifissati. Entrambe le operazioni sono coperte dal sistema di assicurazione sanitaria.
Tumori: anche i tumori benigni e maligni possono manifestarsi nell’occhio. Se si tratta di cambiamenti benigni che non influenzano il paziente, di solito possono essere lasciati al loro posto. Se c’è incertezza sulla dignità, si deve sempre prelevare un campione bioptico.
Tra i cambiamenti maligni, il docente ha citato, ad esempio, il carcinoma basocellulare, che può verificarsi sulla palpebra, e la CIN (neoplasia intraepiteliale congiuntivale), che può trasformarsi in carcinoma a cellule squamose.
L’intervento chirurgico rimane il gold standard per i tumori palpebrali maligni. Esiste l’opzione di un intervento in due fasi, in cui il tumore viene rimosso appena all’interno del tessuto sano e vengono effettuate ulteriori incisioni marginali. Di conseguenza, potrebbe essere necessaria una nuova incisione. La chirurgia Mohs funziona in modo simile: dopo l’asportazione di un tumore stretto, le lamelle sottili vengono ripetutamente ritagliate ed esaminate direttamente in sede intraoperatoria, fino a quando non si verifica un’asportazione sicura nel tessuto sano. Questa procedura è delicata per i tessuti, ma richiede molto tempo. Se la tecnica di sezione congelata viene utilizzata intraoperatoriamente, è necessario mantenere una distanza minima nel tessuto sano. A seconda del tipo di granchio, le dimensioni variano tra 3-5 mm.
La crioterapia dovrebbe essere eseguita solo se il paziente rifiuta qualsiasi terapia chirurgica, ha detto il relatore. Nel carcinoma basocellulare avanzato o metastatico nei pazienti anziani, si può prendere in considerazione anche vismodegib p.o.. Funziona inibendo la via di segnalazione di Hedgehog. Questi tumori rispondono molto raramente alla radioterapia. Il Dr. Küper ha menzionato l’unguento Aldara (Imiquimod 5%) come un’altra opzione per la terapia non chirurgica. L’uso è off-label. Questa terapia è anche associata a un rischio di recidiva del 20% [2].
Sindrome della sicca: la sindrome della sicca descrive un problema di qualità del film lacrimale (composizione difettosa) o una quantità insufficiente del film lacrimale fisiologico. La malattia può manifestarsi più frequentemente in età avanzata in relazione a malattie sistemiche come i reumatismi o la sindrome di Sjoegren. Circa il 20% dei pazienti in uno studio di oftalmologia arriva a causa di disturbi (occhi arrossati, sensazione di corpo estraneo, fotofobia, epifora episodica, riduzione dell’acuità visiva, ecc. In casi estremi, questa malattia può portare alla cecità attraverso la cheratite, una successiva ulcera e la sua perforazione, soprattutto in presenza di artrite reumatoide. È quindi importante diagnosticare e trattare la sindrome sicca in tempo, non solo per il disagio.
Il cosiddetto “test di rottura” può essere utilizzato per determinare se c’è un difetto qualitativo nel film lacrimale. La fluoresceina viene instillata nell’occhio, il paziente guarda verso il basso e poi riapre gli occhi, quindi si inizia a contare i secondi fino a quando il film lacrimale non viene visibilmente disgregato. Il test Schirmer-II può essere utilizzato per diagnosticare un difetto quantitativo del film lacrimale. Dopo aver applicato l’anestetico locale all’occhio, si inserisce una striscia di carta assorbente e si misura il tempo fino al completo assorbimento della carta. Dopo cinque minuti, almeno 10 mm della striscia devono essere bagnati.
Dal punto di vista terapeutico, si cerca di sostituire il liquido lacrimale. In questo caso è importante prestare attenzione ai sostituti lacrimali senza conservanti, poiché i pazienti devono lavorare con questi agenti per decenni. È utile anche considerare l’eziopatogenesi. Nella sindrome iperevaporativa sicca, il problema di fondo è un cambiamento qualitativo del film lacrimale, ad esempio a causa di una blefarite causata da fattori ambientali o da una flora palpebrale disturbata. Si può cercare di contrastare le ghiandole ostruite con il calore umido, ed è importante anche una buona igiene del margine palpebrale. Nella sindrome sicca iposecretiva, una reazione infiammatoria nell’occhio è innescata da una produzione lacrimale insufficiente. Si possono quindi utilizzare agenti antinfiammatori come gli steroidi topici o le ciclosporine.
Cornea: Anche la cornea può invecchiare. Tuttavia, molti dei cambiamenti corneali in età avanzata sono innocui. L’arco senile, per esempio, non è motivo di allarme in un ottantenne, ma un quarantenne dovrebbe sottoporsi a un esame diagnostico del metabolismo lipidico. Anche l’agrin del latte di coccodrillo (opacità a chiazze nella parte posteriore della cornea) è innocua e non ha alcun effetto ottico. La degenerazione fucsia, invece, può richiedere un trattamento. Questo porta a una disfunzione dello strato endoteliale della cornea e, successivamente, all’edema corneale stromale ed epiteliale o all’annebbiamento della cornea.
Dalla cheratoplastica perforata eseguita in passato, cioè il trasferimento di una cornea da donatore penetrante, ora siamo passati generalmente alla cheratoplastica lamellare. Di conseguenza, vengono trasferiti solo gli strati cellulari interni con l’endotelio, che è essenziale per la chiarezza della cornea. La DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) è l’intervento più frequentemente eseguito, ossia un trapianto di endotelio e membrana di Descemet. Il tessuto inserito viene fissato intracamerale, cioè senza fili, con l’aiuto di una bolla d’aria.
“Cataratta” (cataratta): La lente non viene risparmiata dal processo di invecchiamento. Spesso si verifica un aumento delle porzioni non risolvibili nel cristallino e quindi una condensazione nel nucleo (cataratta nucleare). La corteccia del cristallino probabilmente aumenta di spessore a causa delle forze di taglio e diventa torbida (cataratta corticale).
Il trattamento di scelta è ancora la chirurgia. Di solito, per questa procedura si utilizza la facoemulsificazione (ultrasuoni), ma in alcuni casi anche l’uso di un laser a femtosecondi può offrire un vantaggio (Tab. 1). Il momento in cui effettuare l’intervento di cataratta è molto individuale e deve essere ben discusso con il paziente. A partire da un’acuità visiva di 0,6, i pazienti di solito si sentono significativamente danneggiati dalla vista. Nel caso della pseudoexfoliatio lentis (un tipo di debolezza del tessuto connettivo), l’intervento chirurgico tende ad essere programmato prima. Il risultato finale post-operatorio si ottiene dopo circa un mese.
“Glaucoma”: Il glaucoma è causato da una sproporzione tra la pressione intraoculare (normalmente tra 10-21 mmHg) e il flusso sanguigno al nervo ottico. Circa il 15% della cecità nel mondo è causata dal glaucoma. I pazienti con pelle nera, storia familiare e miopia pronunciata sono particolarmente a rischio. Le persone colpite sono prive di sintomi per molto tempo, poiché la visione centrale rimane intatta per molto tempo e le perdite del campo visivo vengono notate solo molto tardi.
A livello diagnostico, vengono determinati la pressione intraoculare e il campo visivo, e vengono valutati l’angolo della camera e il nervo ottico. I dispositivi tradizionali vengono ora integrati da innovazioni. A partire dai 40 anni, si raccomanda un controllo della pressione intraoculare ogni due anni, a partire dai 50 anni e in caso di costellazione di rischio, questo dovrebbe avvenire annualmente. Si fa una distinzione di base tra il glaucoma ad angolo aperto, in cui la rete trabecolare è “bloccata”, e il glaucoma ad angolo stretto. In quest’ultimo caso, il deflusso dell’umore acqueo è disturbato da un’ostruzione dell’angolo della camera. La tabella 2 fornisce una panoramica delle opzioni terapeutiche.
Presbiopia: a causa della diminuzione dell’elasticità del cristallino e della capacità dell’occhio di adattarsi, nonché di una possibile diminuzione della capacità del muscolo ciliare di contrarsi, si verifica la presbiopia. La correzione con occhiali o lenti a contatto è possibile. Se è necessario rimuovere il cristallino (ad esempio, nel caso di una “cataratta”), la presbiopia può essere corretta utilizzando una lente artificiale appropriata. Altre terapie chirurgiche (lenti intraoculari accomodative, intarsi corneali) non hanno avuto successo.
Cambiamenti dell’età nel segmento posteriore dell’occhio
Degenerazione maculare legata all’età (AMD): si distingue tra AMD secca e umida. Nella degenerazione maculare secca, ci sono depositi e una perdita di cellule sensoriali nel punto di visione più nitido, che purtroppo non possono essere contrastati terapeuticamente, ha riferito il relatore.
La forma umida è caratterizzata da una crescita dei vasi della coroide sotto la retina. Si verifica un accumulo di fluidi e successivamente emorragie e cicatrici. L’abuso di nicotina è un fattore di rischio, l’ipertensione arteriosa sembra accelerare la transizione della forma precoce alla forma umida.
Per la diagnosi si utilizzano la funduscopia e la tomografia a coerenza ottica (OCT).
Dal punto di vista terapeutico, in genere si raccomanda una dieta sana (che includa le vitamine C ed E, la luteina e gli acidi grassi omega-3), anche se i fumatori e gli ex fumatori dovrebbero astenersi dall’assumere beta-carotene a causa dell’aumento del rischio di cancro ai polmoni. Nel caso di un occhio con AMD umida e l’altro con una forma secca più avanzata, gli integratori alimentari (vitamine C ed E, zinco, rame, beta-carotene) possono rallentare la progressione della malattia. Per l’AMD umida, il trattamento di scelta è attualmente l’iniezione intravitreale di anti-VEGF.
Occlusione vascolare: Nell’occlusione arteriosa, si verifica una perdita molto improvvisa dell’acuità visiva, simile allo spegnimento di una lampada, quindi è più rapida dell’occlusione venosa. Nella prima forma, è importante cercare la causa dell’embolia per eliminarla, se possibile. La prognosi in questo caso è scarsa, con un miglioramento dell’acuità visiva nel 15-25% dei casi. Lo stesso iter diagnostico si applica nel caso di un’occlusione venosa, per cui la chiarificazione può essere effettuata più spesso in regime ambulatoriale dal medico di famiglia, anziché in regime di ricovero. Per escludere l’arterite temporale, la VES e la CRP devono essere determinate in entrambe le forme.
Le iniezioni di anti-VEGF possono essere utilizzate terapeuticamente per la forma venosa.
Cambiamenti neuroftalmologici dell’età
Malattia di Horton (arterite temporale): la malattia di Horton ha un’incidenza di 15-30/100 000 persone. Le donne sono colpite più spesso degli uomini, con un rapporto di tre a uno. I sintomi tipici sono un mal di testa nella zona delle tempie, dolore durante la masticazione e/o alla spalla, stanchezza e visione doppia.
Dal punto di vista diagnostico, si devono determinare i parametri infiammatori emocromo, CRP e VES.
Dal punto di vista terapeutico, il cortisone viene somministrato prima in dosi elevate per via i.v. e poi, a seconda dei parametri dell’infiammazione, gradualmente per via p.o.. Se questo non viene fatto, c’è un rischio del 95% di infestazione dell’occhio del partner.
Fonte: 57° Congresso Medico LUNGE ZÜRICH a Davos, 8-10 febbraio 2018
Letteratura:
- Rapp, SJ: Trattamento e gestione della blefaroplastica subciliare della palpebra inferiore. Medscape, Farmaci e malattie, Chirurgia plastica. https://emedicine.medscape.com/article/1281677-treatment
- Gollnick H, et al.: Tasso di recidiva del carcinoma basocellulare superficiale dopo un trattamento di successo con imiquimod 5% crema: risultati intermedi a 2 anni di uno studio di follow-up di 5 anni in corso in Europa. Eur J Dermatol 2005; 15(5): 374-381.
PRATICA GP 2018; 13(3): 41-44
