Medicina di genere

La medicina di genere sta diventando sempre più importante. Al meeting annuale della Società Tedesca di Medicina Interna (DGIM) a Mannheim nell’aprile 2017, le differenze di genere in alcune malattie selezionate sono state tra i temi principali.

È noto che le donne con CHD, infarto o insufficienza cardiaca ricevono in media un’assistenza peggiore rispetto agli uomini – forse perché le malattie sono ancora considerate “da uomo”. Gli svantaggi nell’assistenza medica esistono anche per gli uomini quando si ammalano di una classica “malattia femminile” come l’osteoporosi.

La prevalenza dell’osteoporosi è significativamente più alta nelle donne che negli uomini, ma anche negli uomini non è così rara. “La prevalenza negli uomini è dell’ordine di %–10%”, ha riferito la Prof.ssa Susanne Kaser dell’Ospedale Universitario di Innsbruck. Nei 27 Paesi dell’Unione Europea, in base ai dati del 2010, sono circa 21 milioni le donne e 5,5 milioni gli uomini colpiti.

Come per le malattie cardiache, anche per l’osteoporosi esistono chiare differenze tra i sessi. Le forme secondarie di osteoporosi sono molto più comuni negli uomini che nelle donne, ad esempio a causa del consumo eccessivo di alcol, della terapia sistemica con glucocorticoidi o dell’ipogonadismo, mentre nelle donne l’attenzione si concentra sulla forma postmenopausale. La mortalità degli uomini con fratture da osteoporosi è superiore a quella delle donne, ha detto Kaser. Negli uomini a partire dai 50 anni, per diagnosticare l’osteoporosi si utilizza lo stesso punteggio T≤-2,5 delle donne (Tab. 1) . Tuttavia, il valore di riferimento si riferisce alla densità ossea media di una donna di 20-29 anni nella misurazione della densità ossea mediante DXA al collo del femore, ha sottolineato l’endocrinologo. Gli uomini avrebbero un rischio di frattura più elevato rispetto alle donne a parità di T-score. Questo rischio aumenta con l’età.

Lo screening per l’osteoporosi è raccomandato dall’Associazione Osteologica Tedesca (Dachverband Osteologie, DVO) – l’associazione di tutte le società scientifiche in Germania, Austria e Svizzera che si occupano di malattie delle ossa – per gli uomini 10 anni dopo rispetto alle donne – una sorta di analogia con la tesi che gli attacchi di cuore colpiscono le donne circa 10 anni dopo rispetto agli uomini. Lo screening generale è raccomandato negli uomini a partire dall’età di 80 anni (le donne a partire da 70), negli uomini con fattori di rischio a partire dall’età di 70 anni (le donne a partire da 60), e in quelli con fratture precedenti o terapia sistemica con glucocorticoidi a partire dall’età di 60 anni (le donne dalla menopausa) [1].

“Gli uomini ricevono una terapia per l’osteoporosi molto meno frequentemente delle donne, anche se le indicazioni terapeutiche sono le stesse”, ha detto Kaser. La percentuale è inferiore al 10% rispetto al 50% circa delle donne. Una possibile ragione è che gli studi sugli uomini con osteoporosi sono limitati. In linea di massima, per la terapia dell’osteoporosi negli uomini sono raccomandati gli stessi farmaci standard delle donne. Kaser ha spiegato che il testosterone non è ancora stato utilizzato nel trattamento degli uomini perché non è stato dimostrato che sia vantaggioso in termini di tassi di frattura.

Torniamo alle differenze di genere nelle malattie cardiovascolari e in particolare alla prognosi più sfavorevole dei pazienti di sesso femminile. Secondo un’analisi a livello europeo dei dati dell’OMS, la mortalità per CHD corretta per età è diminuita in media del 49% negli uomini, ma solo del 39% nelle donne negli ultimi 25 anni. Uno dei motivi è che le pazienti infartuate di sesso femminile sono meno spesso trattate con l’intero arsenale di opzioni cardiologiche a causa di sintomi più aspecifici, cioè ricevono un cateterismo cardiaco, una dilatazione con palloncino, un intervento chirurgico di bypass o una terapia farmacologica basata sulle linee guida meno spesso degli uomini.

Tuttavia, una nuova analisi mostra che le donne con infarto soffrono più spesso di complicazioni in seguito, anche se inizialmente sono state trattate nello stesso modo degli uomini. È stato valutato un totale di circa 33.000 record di dati di pazienti con infarto miocardico con innalzamento del segmento ST, provenienti dal Registro di Angiografia Coronarica e PCI della Società Tedesca di Cardiologia (DGK)[2]. Il 28% dei dati proveniva da pazienti di sesso femminile, che avevano un’età media di 7 anni superiore a quella dei pazienti di sesso maschile, ma avevano meno probabilità di essere stati sottoposti a PCI (intervento con catetere percutaneo) o a un intervento di bypass.

Tecnicamente, l’intervento ha avuto successo con la stessa frequenza in entrambi i sessi (93,5% nelle donne e 94,7% negli uomini). Tuttavia, nel corso successivo, solo il 3,9% degli uomini ha avuto una complicanza cardiovascolare grave (infarto non fatale, ictus o TIA) rispetto al 6,8% delle pazienti donne. Anche la mortalità intraospedaliera era significativamente più alta nelle donne rispetto agli uomini (6,3% contro 3,6%). Queste differenze non potevano essere spiegate dall’età media più elevata delle donne, secondo gli autori di Monaco, guidati dal dottor Tobias Heer dell’Ospedale Schwabing di Monaco. Le ragioni delle differenze di genere necessitano di ulteriori indagini.
C’è un’altra spiegazione per la prognosi più sfavorevole delle donne con insufficienza cardiaca, che finora ha ricevuto meno attenzione: le donne hanno un’insufficienza cardiaca diastolica con funzione di pompa conservata significativamente più spesso degli uomini, per la quale non esiste una terapia stabilita finora. Circa il 70% di tutti i pazienti con insufficienza cardiaca diastolica sono donne, ha riferito la dottoressa Elpiniki Katsari, cardiochirurgo dell’Ospedale di Karlsburg. Gli uomini presentano più spesso una cardiomiopatia ischemica, ma questo è anche correlato a una prognosi meno favorevole. Lo stadio NYHA è un predittore più importante di mortalità negli uomini che nelle donne.

Il rischio di insufficienza cardiaca è particolarmente elevato nelle donne con diabete e con ipertensione rispetto agli uomini corrispondenti. In media, le donne hanno 2,7 anni in più rispetto agli uomini quando viene loro diagnosticata per la prima volta un’insufficienza cardiaca.

Le malattie reumatiche, soprattutto le collagenosi, colpiscono spesso le donne. La dottoressa Gabriele Kehl del Klinikum Darmstadt ha citato il ruolo speciale del cromosoma X nell’ereditarietà delle malattie autoimmuni come una delle spiegazioni. Anche le influenze ormonali devono essere prese in considerazione. Il rischio di lupus eritematoso sistemico (LES) è aumentato nelle donne con menarca precoce.

Con un rapporto tra i sessi di circa 9:1, il LES è una classica malattia femminile e di solito si manifesta nella fase potenzialmente riproduttiva tra i 15 e i 50 anni. La gravidanza può essere un fattore scatenante, sia per la manifestazione iniziale che per le recidive, ha riferito Kehl. La dominanza femminile è un po’ meno chiara nella sclerosi sistemica (3-4:1) e nell’artrite reumatoide (2-3:1). La spondiloartrite è un’eccezione, con un rapporto di genere equilibrato. In passato, la spondilite anchilosante era considerata una malattia maschile. Le donne spesso si ammalano più tardi degli uomini e la diagnosi è spesso ritardata, ha riferito Kehl.

Le differenze di assistenza tra i sessi sono poco documentate per le malattie reumatiche. Ciò che colpisce, tuttavia, è che i pazienti di sesso maschile e femminile spesso affrontano la malattia in modi molto diversi, dice l’internista. L’autopercezione, la valutazione dei sintomi e i meccanismi di coping erano diversi. Gli uomini di solito affrontano la malattia in modo orientato ai fatti, le donne in modo emotivo-olistico.

Un altro aspetto importante nella medicina di genere, per il quale esistono prove sia nelle malattie cardiache che nella medicina dei trapianti: Il grado di implementazione di una terapia basata su linee guida sembra dipendere anche dal sesso del medico curante. I risultati sono migliori quando i pazienti di sesso maschile sono trattati da medici di sesso maschile e i pazienti di sesso femminile da medici di sesso femminile, ha detto Katsari.

Fonte: 123. Congresso della Società tedesca di medicina interna (DGIM), D-Mannheim, Simposio “…und es gibt ihn doch, den kleinen Unterschied – im Fokus Niere, Herz und Knochen”, 29 aprile 2017

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