Misurazione della pressione arteriosa e ipertensione: sviluppi attuali e nuovi dati di studio

Linee guida europee 2018. Inoltre: Risultati di nuovi studi sulla diagnosi e il monitoraggio dell’ipertensione nella popolazione generale e per gruppi di rischio specifici: automisurazione vs. misurazione da parte del personale medico.

Secondo le nuove linee guida AHA (American Heart Association 2017), il valore di cut-off per l’ipertensione di fase 1 è ora ≥130/80 mmHg (in precedenza: ≥140/90 mmHg) [1], con un valore sistolico di 120-129 mmHg considerato come pressione sanguigna elevata [2]. Al contrario, l’ESH (European Society of Hypertension) e l’ESC (European Society of Cardiology) lasceranno il valore di cut-off a ≥140/90 mmHg nelle nuove linee guida previste per agosto 2018, come annunciato al Congresso ESH 2018 di Barcellona [3]. La riduzione del valore di cut-off è giustificata dal comitato di esperti dell’AHA, tra l’altro, perché il rischio di infarto miocardico e altri rischi cardiovascolari sono così meglio individuabili e trattabili [4]. La base di evidenza per questo include lo studio SPRINT, che ha rilevato che un target sistolico di <120 mmHg rispetto a un target sistolico di <140 mmHg ha contribuito a una riduzione significativa degli eventi cardiovascolari [5,6]. Al contrario, il Northern Shanghai Study ha dimostrato che non c’erano differenze significative nel rischio di danni agli organi legati all’ipertensione a 140/90 mmHg rispetto a 130/80 mmHg [7]. Secondo un altro studio epidemiologico, le persone con un valore sistolico di 90-114 mmHg e un valore diastolico di 60-74 mmHg hanno il rischio minore di malattie cardiovascolari [8]. Il dibattito sui valori di cut-off probabilmente non è ancora finito.

Effetti positivi dell’automisurazione della pressione sanguigna

È noto che l’ipertensione è uno dei fattori di rischio modificabili per le malattie cardiovascolari [9,10]. Un trattamento efficace dell’ipertensione può ridurre il rischio di sequele e mortalità, ma spesso l’ipertensione non viene diagnosticata [10]. Dopo la diagnosi di ipertensione e la terapia iniziale, il monitoraggio dei livelli di pressione arteriosa è un fattore importante per eventuali ulteriori aggiustamenti dei farmaci. Secondo una revisione pubblicata nel 2018, che ha esaminato l’efficacia di diverse opzioni di trattamento farmacoterapeutico, i pazienti con un valore sistolico di 20 mmHg superiore alla norma o un valore diastolico di 10 mmHg superiore alla norma dovrebbero passare dalla monoterapia alla terapia combinata [11].

Che l’automonitoraggio della pressione arteriosa possa migliorare il controllo della pressione arteriosa nei pazienti con ipertensione essenziale (>140/90 mmHg) che non assumono più di tre farmaci antipertensivi è dimostrato dai risultati dello studio randomizzato-controllato TASMINH4 (n=1182) pubblicato nel 2018 [12]. L’automonitoraggio randomizzato con segnalazione regolare ai medici di base ha portato a una titolazione più rapida dei farmaci e a un miglioramento del controllo della pressione sanguigna rispetto alla “cura abituale” (misurazione della pressione sanguigna solo nello studio del medico) [13]. I valori della pressione arteriosa sistolica erano migliori a 12 mesi di follow-up sia nelle condizioni di automisurazione che di telemonitoraggio rispetto all’assistenza abituale (automisurazione: 137,0 mmHg (SD 16,7); telemonitoraggio: 136,0 mmHg (SD 16,1); assistenza abituale: 140,4 mmHg (SD 16,5) [12]. I risultati di una meta-analisi sugli interventi per migliorare il controllo della pressione arteriosa nelle persone con ipertensione confermano che il controllo regolare della pressione arteriosa attraverso una combinazione di automisurazione e misurazione nello studio medico e l’aggiustamento dei farmaci in base a questo è centrale [14]. Questo corrisponde anche alla conclusione di una revisione pubblicata nel 2017, in cui la formazione dei pazienti e le modifiche dello stile di vita sono menzionate come possibili ulteriori misure supplementari [15].

Esistono anche prove empiriche a favore di questa strategia di monitoraggio della pressione arteriosa in gruppi di rischio specifici, per cui in alcuni casi una misurazione aggiuntiva della pressione arteriosa nelle 24 ore si è dimostrata vantaggiosa. Secondo i risultati dello studio PAMELA (n=1182) con un periodo di follow-up di dieci anni, una combinazione di misurazione regolare della pressione arteriosa a casa con misurazioni occasionali nello studio medico può contribuire a una migliore individuazione del rischio di una sindrome metabolica emergente [23]. Misurazioni aggiuntive della pressione arteriosa nelle 24 ore sono particolarmente raccomandate per i diabetici con ipertensione, in quanto i diabetici hanno una maggiore incidenza di aumenti notturni della pressione arteriosa rispetto ai non diabetici [16]. La misurazione della pressione arteriosa 24 ore su 24, oltre alle misurazioni domiciliari regolari, è stata propagandata anche da altri autori [17], ma un confronto tra la misurazione della pressione arteriosa 24 ore su 24 e il metodo di misurazione convenzionale nel gruppo a rischio cardiovascolare dei pazienti sottoposti a trapianto di rene non ha potuto dimostrare alcun chiaro vantaggio a favore dell’uno o dell’altro metodo di misurazione [18].

“Interventi di assistenza collaborativa

Anche i fattori a livello organizzativo, tra gli altri, giocano un ruolo nel controllo e nel trattamento efficace dell’ipertensione [12]. L’implementabilità e l’efficacia delle misure di assistenza collaborativa variano da regione a regione e dipendono anche dalle strutture assistenziali locali. In uno studio condotto in Cina, la collaborazione tra esperti e unità governative ha migliorato la diagnosi e il trattamento dell’ipertensione [19]. Queste misure comprendevano la formazione degli operatori sanitari e della popolazione in generale e hanno portato a una riduzione dei ricoveri ospedalieri dovuti all’ipertensione, nonché a una diminuzione del numero di eventi cardiovascolari e di ictus e della mortalità da essi causata [19]. I dati delle sperimentazioni nordamericane ed europee si riferiscono principalmente ad approcci di “assistenza collaborativa” basati sulla cooperazione tra personale medico e farmaceutico [20,21,22]. La conclusione di un’analisi dei dati degli studi europei è che la cooperazione tra cliniche e studi medici e farmacie può contribuire a un migliore monitoraggio dei livelli di pressione sanguigna [22]. Che queste misure si siano dimostrate efficaci è stato dimostrato da ulteriori studi [20,21]. Nello specifico, tali programmi includono un piano di trattamento personalizzato per il problema individuale, con un follow-up regolare presso lo studio medico o la farmacia e un adeguamento appropriato dei farmaci, oltre a raccomandazioni sulla modifica dello stile di vita e sull’autogestione [20,21].

Fonte: Riunione ESH sull’ipertensione e la protezione cardiovascolare, 8-11 giugno 2018, Barcellona.

Letteratura:

1. Whelton PK, et al: 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Ipertensione 2018 Jun; 71(6): e13-e115.
2. Krumholz HM, Hines HH: Il dibattito sugli obiettivi individuali non deve distrarci dall’eliminazione dell’ipertensione grave. BMJ 2018; 360: j5862.
3. Christ M: Nuove linee guida europee: sta succedendo qualcosa nell’ipertensione? https://pharmakotherapie.blog/2018/06/14/neue-europaeische-leitlinien-tut-sich-was-beim-bluthochdruck/ (recuperato il 29.06.2018).
4. Collegio Americano di Cardiologia 2017. http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2017/11/08/11/47/mon-5pm-bp-guideline-aha-2017 (recuperato il 29.06.2018).
5. Il gruppo di ricerca SPRINT: uno studio randomizzato sul controllo intensivo della pressione sanguigna rispetto a quello standard. N Engl J Med 2015; 373: 2103-2116.
6. Snyder J, Finer L: Studio di intervento sulla pressione arteriosa sistolica – SPRINT. Collegio Americano di Cardiologia 2017. http://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2015/09/23/10/40/sprint (recuperato il 01.07.2018).
7. Ji H, et al: Il nuovo obiettivo di BP di 130/80 mmHg non fa alcuna differenza nell’identificazione del danno agli organi bersaglio dell’ipertensione: il Northern Shanghai Study. Journal of Hypertension 2018; 36: e7-e8. doi: 10.1097/01.hjh.0000538984.94082.8d.
8. Rapsomaniki E, et al: Pressione arteriosa e incidenza di dodici malattie cardiovascolari: rischi nel corso della vita, anni di vita in buona salute persi e associazioni specifiche per età in 1-25 milioni di persone. The Lancet 2014; 383: 1899-1911.
9. CardioVascSuisse: Strategia nazionale Malattie cardiovascolari, ictus e diabete 2017-2024. www.cardiovascsuisse.ch/strategie (recuperato il 01.07.2018).
10. Oparil S, et al. : Ipertensione. Nat Rev Dis Primers 2018; 4: 18014. https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.14.
11. Guerrero-García C, Rubio-Guerra AF: Terapia combinata nel trattamento dell’ipertensione. Drugs Context 2018; 6; 7: 212531. doi: 10.7573/dic.212531. eCollection 2018.
12. McManus RJ, et al: Efficacia dell’automonitoraggio della pressione arteriosa, con o senza telemonitoraggio, per la titolazione dei farmaci antipertensivi (TASMINH4): uno studio randomizzato controllato non mascherato. The Lancet 2018; 391: 949-959.
13. Krapf R: La misurazione della pressione sanguigna migliora il controllo della pressione sanguigna. Swiss Medical Forum 2018. https://medicalforum.ch/de/online-magazine/post/blutdruckselbstmessungen-verbessern-die-blutdruckkontrolle/ (recuperato il 30.06.2018).
14. Glynn LG, et al: Interventi utilizzati per migliorare il controllo della pressione sanguigna nei pazienti con ipertensione, Cochrane Database Syst Rev 2010 Mar 17; (3): CD005182. DOI: 10.1002/14651858.CD005182.pub4.
15. Tucker KL, et al: Autocontrollo della pressione sanguigna nell’ipertensione: una revisione sistematica e una meta-analisi dei dati dei singoli pazienti. PLoS Med 2017; 14(9): e1002389. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002389.
16. Sun L, et al: Relazione tra la pressione arteriosa inversa e il diabete di tipo 2 nei pazienti ipertesi. Sci Rep 2016; Apr 25 j6: 25053.
17. Kahan T: Focus sulla pressione sanguigna come fattore di rischio principale. The Lancet 2014: 383; 1866-1868.
18. Dinic M, et al: Modelli di ipertensione nei pazienti con trapianto renale valutati con il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa nelle 24 ore. Journal of Hypertension 2018; 36: Issue – p e7. doi: 10.1097/01.hjh.0000538982.09330.a8.
19. Li N, et al: L’intervento biennale congiunto di esperti governativi per l’ipertensione in una contea multietnica a restrizione di risorse della Cina nord-occidentale è correlato alla diminuzione della mortalità per ictus. Journal of Hypertension 2018; 36: e7.
20. Carter BL: Modello di assistenza collaborativa per l’ipertensione. Il Journal of Clinical Hypertension 2017; 20 (1). https://doi.org/10.1111/jch.13142.
21. Santschi V, et al: Migliorare il controllo della pressione arteriosa attraverso gli interventi del farmacista: una meta-analisi di studi controllati randomizzati. J Am Heart Assoc 2014; 3: e000718. http://jaha.ahajournals.org/content/3/2/e000718 (recuperato il 02.07.2018).
22. O’Brien E, Parati G, Stergiou G: Misurazione ambulatoriale della pressione sanguigna. Che cos’è il Consenso internazionale? Breve recensione. Ipertensione 2013; 62: 988-994.
23. Cuspidi C, et al: Rischio di sindrome metabolica di nuova insorgenza associato all’innalzamento selettivo e combinato della pressione arteriosa in ufficio, a casa e ambulatoriale. Journal of Hypertension 2018; 36: e6, doi: 10.1097/01.hjh.0000538979.19632.47.

CARDIOVASC 2018; 17(4) – pubblicato il 7.7.18 (prima della stampa).