Il semplice mnemonico “SO STONED” può aiutare a diagnosticare le vertigini. Quale “impronta digitale” lasciano le vertigini posizionali, l’emicrania vestibolare, le nevriti e simili in questo strumento anamnestico standardizzato?
“SO STONED” [1] è una semplice mnemonica che può essere utilizzata sia nella medicina generale che nel reparto di emergenza per avvicinarsi alla diagnosi di vertigine in otto dimensioni (dopo che è stato escluso un ictus come causa [2]). Questi sono:
- Sintomi
- Quanto spesso?
- Daquando?
- Sintomo scatenante
- Otologia
- Neurologia
- Evoluzione deisintomi
- Durata.
L’anamnesi è essenziale in un paziente con vertigini per individuare la potenziale eziologia. Tuttavia, è anche soggetta a errori, poiché il vocabolario utilizzato per descrivere i disturbi del senso dell’equilibrio e dell’orientamento può essere molto impreciso e varia notevolmente da individuo a individuo.
“Quindi la prima cosa da fare è raccogliere il profilo temporale, sintomatologico e scatenante della malattia nel modo più completo, standardizzato e rapido possibile”, afferma il Prof. Floris Wuyts, MD, Anversa. “La determinazione e il controllo dell’orientamento spaziale del nostro corpo sono estremamente complessi: le informazioni provenienti dai sistemi gravicettoriali degli organi interni, dagli input propriocettivi, dall’organo dell’equilibrio effettivo dell’orecchio interno e dalla percezione visiva vengono elaborati nel cervello e influenzano la stabilizzazione dello sguardo, l’orientamento e la navigazione nello spazio, l’equilibrio e la funzione autonomica, nonché il ritmo circadiano. Poiché la maggior parte delle forme di vertigine – almeno nella loro manifestazione tipica – lasciano una chiara impronta nelle dimensioni di SO STONED, una diagnosi differenziale iniziale diventa quindi molto più facile. Naturalmente, in seguito seguono ulteriori esami, sia clinici che di laboratorio o eventualmente di imaging”.
La Tabella 1 fa luce sulle diverse dimensioni di “SO STONED”.
Caso 1: vertigini quasi quotidiane per alcune settimane
In diverse presentazioni di casi, il Prof. Wuyts ha discusso le varie diagnosi differenziali delle vertigini, utilizzando sempre il mnemonico “SO STONED”. Nel primo caso, l'”impronta digitale” era la seguente: S (vertigini rotanti), O (quasi tutti i giorni), S (per alcune settimane), T (girarsi nel letto, piegarsi, movimenti generali della testa, alzarsi, raggiungere qualcosa sopra la testa), O (niente di specifico), N (niente di specifico), E (gradualmente meglio, ma ancora non bene), D (secondi).
Soluzione: la vertigine posizionale parossistica periferica benigna o BPPV, che tra l’altro può essere ben spiegata al paziente con una “palla di neve” – ad esempio quelle con una casa in miniatura, eccetera – può essere trattata con varie manovre fisioterapiche (preferibilmente manovre di riposizionamento mirate invece di Brandt-Daroff). Per l’arcata posteriore, ci sono le manovre di Epley e di Semont: entrambe hanno buoni tassi di guarigione, ma la prima è più comunemente utilizzata nei Paesi di lingua tedesca e inglese e può anche essere ripetuta più facilmente dal paziente se il trattamento dal medico non è stato utile immediatamente o in caso di recidiva. Per alcuni pazienti con nausea grave, è necessaria una (pre)terapia con dimenidrinato, ad esempio, per poter eseguire correttamente (e senza paura) le manovre di rilascio. Se il paziente ha un’anamnesi di BPPV relativamente tipica, ma senza nistagmo o con nistagmo atipico, si devono considerare le possibili diagnosi differenziali.
Caso 2: Attacchi ripetuti e reversibili, a volte della durata di giorni, con cefalea.
Anche il secondo caso è relativamente tipico, con la seguente “impronta digitale”: S (attacchi di vertigini), O (variabile, in certi periodi quotidianamente, poi solo alcune volte al mese o mensilmente), S (diversi mesi), T (movimento, ma anche spontaneo), O (niente), N (mal di testa/emicrania di tanto in tanto, cinetosi), E (un su e giù), D (secondi, minuti, ore, giorni).
Soluzione: Per l’emicrania vestibolare certa e probabile, dal 2012 esistono i criteri diagnostici di Lempert et al. [3]. Tuttavia, il quadro clinico continua ad essere trascurato da molti medici di base, il che difficilmente rende giustizia alla reale frequenza nella popolazione. Esiste un’associazione e una difficoltà nella differenziazione clinica dalla malattia di Meniere (soprattutto in assenza di perdita uditiva). L’emicrania vestibolare definitiva è definita da
A: Almeno cinque episodi con sintomi vestibolari di gravità da moderata a grave della durata di cinque minuti ciascuno (somma di più crisi) fino a 72 ore.
B: Anamnesi attuale o passata di emicrania con/senza aura secondo la ICHD
C: durante almeno la metà di tutti gli attacchi di vertigine, i sintomi dell’emicrania (dolore unilaterale/pulsante/moderato o grave/esacerbazione con le attività di routine, nonché fonofobia, fotofobia, aura visiva).
D: Non spiegabile con altre malattie.
Nella forma “probabile”, solo uno dei criteri B-/C è soddisfatto. Oltre al sonno, alla dieta e all’igiene quotidiana (come nel caso dell’emicrania classica) e ad evitare il caffè, per il trattamento si ricorre alla flunarizina o (anche in presenza di comorbidità adeguate), ad esempio al propranololo/metoprololo, al topiramato. Per gli episodi prolungati di vertigine che durano più di 30 minuti, può essere somministrato anche un trattamento non specifico con un farmaco antivertigine durante l’episodio.
Caso 3: Vertigine rotatoria persistente e grave dopo un raffreddore
Il seguente caso “SO STONED” solleva immediatamente dei sospetti: S (esordio acuto con gravi vertigini rotatorie con nausea e vomito, barcollamento laterale, oscillopsia), O (singolo, non ricorrente), S (da qualche giorno, il paziente ha avuto un’influenza/raffreddore in precedenza), T (con ogni movimento della testa, ma i sintomi sono presenti anche quando il paziente è fermo a letto), O (niente, cioè nessuna perdita dell’udito, acufene o sensazione di pressione), N (niente, cioè nessuna cefalea/strappo, nessuna parestesia), E (miglioramento graduale), D (niente, cioè nessuna perdita dell’udito, acufene o sensazione di pressione).(ad esempio, nessuna perdita dell’udito, acufene o sensazione di pressione), N (niente, ad esempio nessuna cefalea/emicrania, nessuna parestesia), E (miglioramento graduale), D (giorni).
Soluzione: la neurite è circa la quarta malattia vestibolare più comune. Un’infezione virale/lesione infiammatoria del nervo vestibolare (di solito il segmento superiore del nervo), ad esempio a causa della riattivazione dell’HSV-1, è una possibile causa. Nel 40-63% dei casi – a seconda del trattamento con corticosteroidi – la funzione periferico-vestibolare recupera, il tasso di recidiva è di circa il 2% in dieci anni [4]. Oltre al trattamento temporaneo con glucocorticoidi, la terapia sintomatica a breve termine con antiemetici/antivertiginosi può essere utile nei primi giorni di neurite vestibolare con nausea e vomito pronunciati. Inoltre, la mobilizzazione graduale precoce e gli esercizi fisioterapici vestibolari risp. Allenamento dell’equilibrio.
Caso 4: frequenti attacchi di vertigini che durano da secondi a minuti.
Una donna di 33 anni ha il seguente profilo di vertigini: S (vertigini, giramenti di testa), O (tutti i giorni), S (da un anno), T (cambiare posizione, girare la testa durante la guida), O (perdita dell’udito unilaterale, acufeni bilaterali), N (mal di testa, dolore cervicale), E (peggioramento), D (regolare, da secondi a minuti). L’esame clinico rivela un nistagmo orizzontale posizionale.
Soluzione: si tratta di un parossismo vestibolare, cioè di un contatto vaso-nervoso o di un conflitto neurovascolare con trasmissione efaptica dell’eccitazione visibile nella risonanza magnetica. La panoramica 1 mostra i criteri di malattia validi dal 2016 [5]. Alcuni pazienti riferiscono sintomi uditivi durante gli attacchi, tra cui acufeni o ipacusia. Un nistagmo orizzontale e torsionale che devia verso l’orecchio colpito è più evidente all’esame durante la crisi. Per inciso, i risultati della risonanza magnetica menzionati si riscontrano anche in circa il 30% delle persone sane senza sintomi corrispondenti. Il trattamento di scelta è la carbamazepina (Tegretol®), che viene somministrata lentamente per almeno quattro settimane. Le diagnosi differenziali possono includere: BPPV, malattia di Meniere ed emicrania vestibolare. Tipici della parossismia vestibolare sono i sintomi quotidiani simili alla BPPV (cambiamento di posizione della testa o del corpo) con, tuttavia, un nistagmo non tipico della BPPV in posizione Dix-Hallpike. Gli attacchi molto brevi si verificano più volte al giorno, i sintomi sono spesso presenti da mesi o anni e la risonanza magnetica mostra risultati neurovascolari. I pazienti rispondono alla carbamazepina, mentre la riabilitazione vestibolare tende a peggiorare i sintomi.
Fonte: Assemblea di primavera SGORL, 21-22 giugno 2018, Basilea
Letteratura:
- Wuyts FL, Van Rompaey V, Maes LK: “SO STONED”: approccio di buon senso del paziente con vertigini. Front Surg 2016 Jun 1; 3: 32.
- Kattah JC, et al: HINTS per diagnosticare l’ictus nella sindrome vestibolare acuta: l’esame oculomotorio al letto del paziente in tre fasi è più sensibile della risonanza magnetica precoce pesata in diffusione. Stroke 2009 Nov; 40(11): 3504-3510.
- Lempert T, et al: Emicrania vestibolare: criteri diagnostici. J Vestib Res 2012; 22(4): 167-172.
- Brandt T, et al: Decorso a lungo termine e ricadute dei disturbi vestibolari e dell’equilibrio. Restor Neurol Neurosci 2010; 28(1): 69-82.
- Strupp M, et al: Parossismo vestibolare: criteri diagnostici. J Vestib Res 2016; 26(5-6): 409-415.
HAUSARZT PRAXIS 2018; 13(8) – pubblicato il 7.7.18 (prima della stampa).
