A simples mnemónica “SO STONED” pode ajudar a diagnosticar a vertigem. Que “impressão digital” é que a vertigem posicional, a enxaqueca vestibular, a neurite e a co. deixam nesta ferramenta normalizada de anamnese?
“SO STONED” [1] é uma mnemónica simples para abordar o diagnóstico da vertigem em oito dimensões (após o AVC ter sido excluído como causa [2]), aplicável tanto na prática do GP como no departamento de emergência. Estes são:
- Sintomas
- Com que frequência?
- Desdequando?
- Disparador dosintoma
- Otologia
- Neurologia
- Evolução dossintomas
- Duração.
A história é de importância central num doente com vertigens para obter a potencial etiologia. No entanto, é também susceptível de erro, uma vez que o vocabulário utilizado para descrever as perturbações do sentido de equilíbrio e orientação pode ser muito impreciso e varia muito de indivíduo para indivíduo.
“Portanto, a primeira coisa é recolher o tempo, o sintoma e o perfil de desencadeamento da doença da forma mais completa, normalizada e rápida possível”, diz o Prof. Floris Wuyts, MD, Antuérpia. “A determinação e controlo da orientação do nosso corpo espacial são extremamente complexos: a informação proveniente dos sistemas graviceptores dos órgãos internos, da entrada proprioceptiva, do órgão de equilíbrio real do ouvido interno, bem como a percepção visual são processadas no cérebro e influenciam a nossa estabilização do olhar, orientação e navegação no espaço, o nosso equilíbrio e função autonómica, bem como o ritmo circadiano. Uma vez que a maioria das formas de vertigens – pelo menos na sua manifestação típica – deixam uma impressão digital clara nas dimensões de SO STONED, um diagnóstico diferencial inicial torna-se assim muito mais fácil. É claro que se seguem outros exames, sejam eles clínicos, laboratoriais ou possivelmente de imagem”.
O Quadro 1 lança alguma luz sobre as diferentes dimensões do “SO STONED”.
Caso 1: Tonturas quase diárias durante algumas semanas
Em várias apresentações de casos, o Prof. Wuyts discutiu os vários diagnósticos diferenciais de tonturas, utilizando sempre a mnemónica “SO STONED”. No primeiro caso, a “impressão digital” foi a seguinte: S (vertigem giratória), O (quase todos os dias), S (durante algumas semanas), T (virar-se na cama, curvar-se, movimentos gerais da cabeça, levantar-se, alcançar algo acima da cabeça), O (nada específico), N (nada específico), E (gradualmente melhor, mas ainda não bom), D (segundos).
Solução: Vertigens periféricas benignas de posição paroxística ou BPPV, que a propósito podem ser bem explicadas ao paciente com um “globo de neve” – por exemplo, aqueles com uma casa em miniatura, etc. – podem ser tratados com várias manobras fisioterapêuticas (de preferência manobras de reposicionamento direccionadas em vez de Brandt-Daroff). Para o arco posterior, existem as manobras Epley e Semont: ambas têm boas taxas de cura, mas a primeira é mais comummente utilizada nos países de língua alemã e inglesa e também pode ser repetida mais facilmente pelo paciente se o tratamento no médico não ajudou imediatamente ou no caso de uma recorrência. Para alguns pacientes com náuseas graves, é necessário (pré-)medicação com, por exemplo, dimenidrinato para poder executar correctamente (e sem medo) as manobras de libertação. Se o doente tiver um historial de BPPV relativamente típico mas não tiver nistagmo ou nistagmo atípico, devem ser considerados possíveis diagnósticos diferenciais.
Caso 2: Ataques reversíveis repetidos, por vezes com duração de dias, com dores de cabeça
O segundo caso é também relativamente típico com as seguintes “impressões digitais”: S (ataques de tontura), O (variável, em certos períodos diariamente, depois apenas algumas vezes por mês ou mensalmente), S (vários meses), T (movimento, mas também espontâneo), O (nada), N (dor de cabeça/migrinha de vez em quando, enjoo de movimento), E (um up-and-down), D (segundos, minutos, horas, dias).
Solução: Para uma enxaqueca vestibular definitiva e provável, os critérios de diagnóstico de Lempert et al. existem desde 2012. [3]. No entanto, o quadro clínico continua a ser ignorado por muitos médicos de clínica geral, o que é pouco provável que faça justiça à frequência real da população. Existe uma associação e uma dificuldade na diferenciação clínica da doença de Meniere (especialmente na ausência de perda de audição). A enxaqueca vestibular definitiva é definida por
R: Pelo menos cinco episódios com sintomas vestibulares de gravidade moderada a grave durante cinco minutos cada (soma de várias convulsões) até 72 horas.
B: História actual ou passada de enxaqueca com/sem aura de acordo com o ICHD
C: Durante pelo menos metade de todos os ataques de vertigens, sintomas de enxaqueca (unilateral/pulsante/moderado a dor grave/exacerbação por actividades de rotina, bem como fonofobia, fotofobia, aura visual).
D: Não explicável por outra doença.
Na forma “provável”, apenas um dos critérios B-/C- é cumprido. Para além do sono, dieta e higiene diária (como na enxaqueca clássica) e evitando o café, flunarizina ou (também após comorbidades apropriadas), por exemplo, propranolol/metoprolol, o topiramato é utilizado para tratamento. Para episódios prolongados de vertigens com duração superior a 30 minutos, também pode ser dado tratamento não específico com um medicamento antivertiginoso durante o episódio.
Caso 3: Persistência de vertigens graves de fiação após uma constipação
O seguinte caso “SO STONED” levanta imediatamente a suspeita: S (início agudo com tonturas graves com náuseas e vómitos, espantoso de lado, oscilopsia), O (único, não recorrente), S (desde há alguns dias, o paciente tinha gripe/frio antes), T (com cada movimento da cabeça, mas também sintomas presentes quando o paciente está deitado na cama), O (nada, isto é, sem perda auditiva, zumbido ou sensação de pressão), N (nada, isto é, sem dor de cabeça/tears, sem parestesia), E (melhorando gradualmente), D (nada, isto é, sem perda auditiva, zumbido ou sensação de pressão).N (nada, isto é, sem dor de cabeça/migrânea, sem parestesia), E (a melhorar gradualmente), D (dias).
Solução: A neurite é a quarta doença vestibular mais comum. Uma infecção viral/lesão inflamatória do nervo vestibular (geralmente segmento superior do), por exemplo, devido à reactivação do HSV-1, é uma causa possível. Em 40-63% dos casos – dependendo do tratamento com corticosteróides – a função periférica-vestibular recupera, a taxa de recorrência é de cerca de 2% em dez anos [4]. Para além do tratamento temporário com glucocorticóides, a terapia sintomática a curto prazo com antieméticos/antivertiginosa também pode ser útil nos primeiros dias de neurite vestibular com náuseas e vómitos pronunciados. Além disso, mobilização gradual precoce e exercícios fisioterapêuticos vestibulares resp. Formação de equilíbrio.
Caso 4: Ataques frequentes de vertigens que duram de segundos a minutos.
Uma mulher de 33 anos tem o seguinte perfil de vertigens: S (tontura, vertigem), O (diariamente), S (durante um ano), T (mudar de posição, virar a cabeça enquanto conduz), O (perda auditiva unilateral, zumbido bilateral), N (dor de cabeça, dor cervical), E (agravamento), D (regular, segundos a minutos). O exame clínico revela o nistagmo horizontal posicional.
Solução: Trata-se de um paroxismo vestibular, ou seja, um contacto vítero-nervoso ou conflito neurovascular com transmissão efáptica de excitação visível na ressonância magnética. A visão geral 1 mostra os critérios da doença válidos desde 2016 [5]. Alguns doentes relatam sintomas auditivos durante os ataques, incluindo tinnitus ou hipacusia. Um nistagmo horizontal e de torção que deflete para o ouvido afectado é mais evidente no exame durante a apreensão. A propósito, os resultados da ressonância magnética mencionada são também encontrados em cerca de 30% das pessoas saudáveis sem sintomas correspondentes. O tratamento de escolha é carbamazepina (Tegretol®) lentamente acumulada ao longo de pelo menos quatro semanas. Os diagnósticos diferenciais podem incluir: BPPV, doença de Meniere e enxaqueca vestibular. Típicos da paroxismia vestibular são os sintomas diários semelhantes aos da VPPB (mudança de posição da cabeça ou do corpo) com, no entanto, um nistagmo não típico da VPPB na posição Dix-Hallpike. Os ataques muito curtos ocorrem várias vezes por dia, os sintomas existem frequentemente há meses ou anos, e a ressonância magnética mostra achados neurovasculares. Os pacientes respondem à carbamazepina, a reabilitação vestibular tende a agravar os sintomas.
Fonte: Reunião de Primavera da SGORL, 21-22 de Junho de 2018, Basileia
Literatura:
- Wuyts FL, Van Rompaey V, Maes LK: “SO STONED”: Abordagem de Sentido Comum do Paciente Tonto. Front Surg 2016 Jun 1; 3: 32.
- Kattah JC, et al: HINTS para diagnosticar AVC na síndrome vestibular aguda: exame oculomotor de três etapas à beira do leito mais sensível do que as imagens de difusão por ressonância magnética precoce. Stroke 2009 Nov; 40(11): 3504-3510.
- Lempert T, et al: enxaqueca vestibular: critérios de diagnóstico. J Vestib Res 2012; 22(4): 167-172.
- Brandt T, et al: Curso a longo prazo e recaídas de doenças vestibulares e de equilíbrio. Restor Neurol Neurosci 2010; 28(1): 69-82.
- Strupp M, et al: Vestibular paroxysmia: Critérios de diagnóstico. J Vestib Res 2016; 26(5-6): 409-415.
HAUSARZT PRAXIS 2018; 13(8) – publicado em 7.7.18 (antes da impressão).
