La più grande conferenza specialistica d’Europa nel campo della salute mentale si è tenuta alla fine dell’anno scorso con il motto “Processi ecologici come il cambiamento climatico, la crescente urbanizzazione e la perdita di specie”. I fattori ambientali hanno un chiaro impatto sulla psiche umana, che deve essere considerata alla luce del cambiamento. Il programma prevedeva anche molti altri argomenti attuali e socialmente molto rilevanti.
Una situazione non è né “buona” né “cattiva” di per sé. È solo la valutazione da parte dell’uomo che li differenzia come innocui o pericolosi. Il fattore decisivo è il contesto in cui si svolge l’evento. Questo include la posizione, la disposizione degli oggetti o la frequenza. La valutazione degli stimoli può essere influenzata anche dai contesti. Questo avviene attraverso i processi di apprendimento. In questo modo, può reagire in base alla situazione. In quanto ‘creatore di occasioni’, un contesto può rappresentare la sicurezza o il pericolo di uno stimolo all’interno di un contesto e modulare l’elaborazione degli stimoli di conseguenza. Le limitazioni di questi processi di apprendimento fanno parte del pato-meccanismo del disturbo da stress post-traumatico (PTSD). Dopo una situazione traumatica, i pazienti sviluppano sintomi come intrusioni, comportamenti di evitamento, sovraeccitazione e ipervigilanza, oltre a umori e pensieri negativi. I modelli neurobiologici suggeriscono che l’ippocampo è meno attivo nei pazienti con PTSD, mentre l’amigdala mostra un’attività maggiore. Finora, tuttavia, non c’è stata una revisione per analizzare i modelli di attivazione e disattivazione e le reti funzionali in diversi studi. L’obiettivo era quindi quello di meta-analizzare sistematicamente tutti gli studi sul condizionamento del contesto e la PTSD [1]. I pazienti con PTSD devono essere confrontati con soggetti di controllo sani esposti al trauma e non esposti al trauma. L’attenzione si è concentrata sulle differenze nei modelli di attivazione funzionale neuronale durante il condizionamento del contesto e sull’operazionalizzazione dei contesti spaziali nei disegni di studio. Lo studio ha incluso 13 studi con 326 pazienti con PTSD, 176 controlli esposti al trauma e 75 controlli sani non esposti al trauma. La revisione mostra un aumento dell’attività nell’amigdala, nell’ACC e nell’insula e risultati misti per l’ippocampo e la vmPFC. Non ci sono stati risultati statisticamente rilevanti. Tuttavia, l’amigdala iperattiva nell’elaborazione degli stimoli nei pazienti con PTSD non ha mostrato differenze significative quando ci si è concentrati sui contesti.
Depressione resistente al trattamento ed ECT
Livelli elevati di catene leggere del neurofilamento (NfL) sono un biomarcatore del danno assonale e sono associati alla progressione del declino cognitivo. Possono essere correlati alle prestazioni cognitive. Tuttavia, i NfL non sono specifici per la malattia. Non è stato ancora osservato un aumento della NfL con la terapia elettroconvulsiva (ECT). Uno studio ha ora esaminato l’ipotesi che le NfL siano elevate nella depressione resistente al trattamento (TRD) rispetto ai controlli sani. Inoltre, un’analisi della NfL e della risposta all’ECT rispetto al trattamento abituale nella TRD [2]. Lo studio ha analizzato 85 pazienti con TRD e 32 controlli sani. 38 pazienti hanno ricevuto una serie di ECT, gli altri hanno ricevuto farmaci. I test psicologici e i campioni di sangue sono stati prelevati al basale prima della prima ECT o prima dell’inizio del trattamento e dopo l’ultima ECT o dopo quattro settimane. Non sono state trovate differenze tra TRD e GK nella linea di base. Nei pazienti TRD, l’NfL basale era correlato con il ΔBDI e il ΔMADRS. Non è stata osservata una differenza nel ΔNfL tra i non rispondenti e i rispondenti.
Risposta delle strategie terapeutiche per l’ADHD
L’allenamento del potenziale corticale lento (SCP) è un metodo di allenamento di neurofeedback (NF) per regolare l’eccitazione corticale. Viene utilizzato, ad esempio, nel disturbo di attenzione/iperattività (ADHD), in quanto si presuppone un deficit nella regolazione dell’attivazione o dell’inibizione corticale. Nel complesso, sono stati raggiunti buoni risultati. Tuttavia, non tutti i partecipanti alla formazione hanno mostrato la capacità di modulare l’attività cerebrale tramite la NF. Uno studio ha esaminato la misura in cui le differenze nel successo dell’apprendimento possono essere attribuite alle caratteristiche neuroanatomiche [3]. 25 sessioni di formazione SCP sono state condotte nell’arco di tre mesi. 38 partecipanti hanno completato la formazione. In nove partecipanti è stato osservato un aumento dell’apprendimento, mentre in 29 non è stato osservato alcun apprendimento. È stato evidenziato un cluster significativo nella materia grigia. Le regioni del cluster sono prevalentemente tra le aree target da influenzare con la formazione SCP. Tuttavia, sono necessarie ulteriori prove per poter ipotizzare i prerequisiti neuroanatomici per il successo della NF.
Il ruolo del trasportatore di noradrenalina (NET) è stato messo sempre più a fuoco negli studi recenti sull’ADHD. In uno studio precedente, è stato dimostrato che gli adulti con ADHD non trattati avevano una ridotta disponibilità di NET nelle regioni cerebrali rilevanti per l’attenzione. Tuttavia, il valore predittivo del NET per l’effetto terapeutico del trattamento farmacologico è stato finora poco studiato. L’obiettivo dello studio attuale era quindi quello di indagare se la risposta al trattamento è associata alla disponibilità individuale di NET prima del trattamento nell’ADHD e se i problemi di salute e sociali sono associati alla disponibilità di NET [4]. Sono stati inclusi dieci pazienti con ADHD di età compresa tra 26 e 53 anni. Tutti hanno ricevuto un trattamento farmacologico, di cui il 70% era costituito da monoterapia con metilfenidato. Il 40% ha riferito un disturbo depressivo secondario, il 20% altre comorbilità. La metà dei pazienti aveva una compromissione bassa, mentre il 40% e il 10% avevano rispettivamente una compromissione moderata e significativa. Tuttavia, non è stata trovata alcuna correlazione significativa tra la disponibilità di NET prima del trattamento e la compromissione della salute/sociale.
Sicurezza dei farmaci per i pazienti anziani
Nei dipartimenti di emergenza psichiatrica, fino al 50% delle consultazioni riguarda pazienti geriatrici. Questo gruppo è predisposto al verificarsi di reazioni avverse ai farmaci (ADR) a causa della frequente presenza di gravi comorbilità somatiche concomitanti e di proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche alterate. Nelle situazioni di emergenza psichiatrica, non è raro che ai pazienti vengano somministrati farmaci con profilo sedativo e/o antipsicotico per attenuare la situazione. L’obiettivo di uno studio era quindi quello di valutare la sicurezza dei farmaci per i pazienti psichiatrici geriatrici in un dipartimento di emergenza [5].
A tal fine, sono stati analizzati i rapporti di ammissione e le liste di medicazione dei pazienti di età superiore a 65 anni. La lista PRISCUS e la classificazione Fit fOR The Aged (FORTA) sono state utilizzate per valutare l’uso di farmaci potenzialmente inadeguati per gli anziani (PIM). Durante il periodo di osservazione, 81 anziani hanno ricevuto farmaci nel contesto del ricovero d’emergenza. La maggior parte di questi erano in corso di agitazione e psicopatologia legata alle sostanze. Le principali condizioni mediche sottostanti erano la dipendenza, la demenza e il delirio.
Secondo la lista PRISCUS 2.0, il 69,4% delle prescrizioni è stato classificato come PIM. Il 65,9% delle prescrizioni è stato valutato come critico secondo l’etichetta FORTA C, il 18,9% anche secondo FORTA D come troppo evitabile. Il lorazepam, l’oxazepam, il pipamperone e l’aloperidolo sono stati responsabili sia della maggior parte del confondimento PIM sia della maggior parte delle potenziali interazioni farmacologiche nel gruppo. Le potenziali interazioni farmacologiche in seguito alla prescrizione di farmaci psichiatrici d’emergenza sono spesso legate alle categorie di effetti antagonisti, all’aumento del rischio di sanguinamento e alle alterazioni dell’ECG. Le prescrizioni di PIM sono quindi frequenti e il loro uso in situazioni di emergenza psichiatrica geriatrica non può essere evitato. Per quanto riguarda le possibili interazioni farmacologiche, è necessario effettuare controlli accurati dell’ECG e un monitoraggio clinico per verificare la presenza di segni di emorragia.
Fluttuazioni dei farmaci legate al ciclo
La crescente prescrizione di farmaci psicofarmacologici alle donne in età fertile rende più significative le differenze di genere nel trattamento farmacologico. I dati iniziali indicano differenze specifiche di genere nella neurobiologia dei disturbi affettivi e nella farmacodinamica e cinetica dei farmaci. È quindi importante indagare in modo più approfondito gli effetti delle fluttuazioni ormonali del ciclo mestruale sull’effetto e sul metabolismo degli psicofarmaci [6].
Per analizzare i livelli di farmaco, sono state calcolate le concentrazioni (CD) e le variazioni di ripiegamento (FC) in tre punti nel tempo. Si è potuto ipotizzare uno stato stazionario per i seguenti farmaci in ogni momento: Bupropione (n=8), venlafaxina (n=4), sertalina (n=5), quietiapina (n=12) e litio (n=7). Solo il bupropione ha mostrato differenze significative nei livelli di farmaco tra i punti temporali. Questo indica una fluttuazione dei livelli di farmaco dipendente dal ciclo. L’efficacia clinica del bupropione potrebbe essere influenzata dai cambiamenti. Osservando i livelli ormonali tra i pazienti con disturbi affettivi e i controlli sani, sono state osservate differenze significative per l’LH e l’estradiolo. Sono necessari futuri studi di intervento per determinare la rilevanza clinica di questo cambiamento e per sviluppare metodi per ottimizzare il trattamento farmacologico delle donne in età fertile.
Salute mentale dei familiari di persone affette da cancro
Ogni anno, circa 10 milioni di persone nel mondo muoiono a causa del cancro. Rispetto alle perdite dovute ad altre malattie, molti parenti riferiscono di aver previsto la morte per cancro. Il tempo che intercorre tra la diagnosi e la perdita della persona malata può dare ai parenti la possibilità di prepararsi all’assistenza o alla morte della persona e al periodo successivo. Questo è operativo come preparazione al caregiving, preparazione alla morte o lutto pre-perdita.
Gli studi hanno dimostrato che questi costrutti possono avere un’influenza sulla salute mentale dei familiari. Tuttavia, i costrutti sono stati per lo più considerati separatamente e le variabili importanti per la salute, come la somatizzazione, non sono state ancora studiate. L’obiettivo di uno studio è stato quello di indagare le relazioni tra il lutto prima della perdita, la preparazione alla morte e la preparazione al caregiving e diverse variabili di salute psicologica nei familiari di persone con cancro [7].
Sono stati reclutati in totale 299 partecipanti. Le variabili di salute analizzate erano ansia, depressione, somatizzazione e soddisfazione della vita. I risultati mostrano che un dolore maggiore prima della perdita era associato a una maggiore depressione, a sintomi di ansia, a somatizzazione e a una minore soddisfazione della vita. Essere più preparati alla morte, invece, era associato a una minore somatizzazione. I risultati suggeriscono che le persone con alti livelli di dolore prima della perdita e bassi livelli di preparazione alla morte hanno bisogno di un supporto precoce. Gli interventi dovrebbero considerare la salute mentale dei familiari delle persone con cancro e affrontare il lutto precedente alla perdita e i vari aspetti della preparazione alla morte.
Psicoterapia per la depressione
I disturbi depressivi sono associati, tra l’altro, a un pregiudizio di congruenza dell’umore, che si traduce in un’alterazione dell’elaborazione e della regolazione delle informazioni e delle emozioni ed è visibile anche a livello di funzioni cerebrali. L’influenza della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) sui modelli neuronali non è ancora stata chiarita in modo chiaro. Una revisione mirava a riassumere gli effetti della CBT sull’attività cerebrale valutata dalla fMRI basata su un compito [8].
I campioni di pazienti degli studi inclusi consistevano in 10-28 pazienti con una diagnosi attuale di depressione o distimia di età compresa tra 1 e 69 anni. L’intervento consisteva in 5-36 sessioni di CBT per un periodo di 5-49 settimane e i compiti MRT erano principalmente compiti di elaborazione o regolazione delle emozioni e compiti di ricompensa monetaria.
I risultati indicano che la CBT può modificare la funzione cerebrale. In particolare, ci sono prove di una ridotta reattività limbica nei pazienti depressi dopo la CBT, che indica una normalizzazione dell’elaborazione e della regolazione delle emozioni, nonché un aumento dell’attività in risposta agli stimoli di ricompensa nelle strutture del sistema di ricompensa. In molti casi sono stati rilevati cambiamenti anche nell’ACC e nella PFC, ma la loro direzione è meno chiara. La riduzione dell’attività limbica non sembra essere necessariamente accompagnata da un aumento del controllo cognitivo. Resta da vedere se i risultati contraddittori siano un problema metodologico o il risultato della diversità clinicamente visibile della depressione, o entrambi.
Congresso: dgppn 2023
Letteratura:
- Weische O, et al: Meta-analisi del condizionamento contestuale della paura e dell’estinzione nei pazienti con disturbo da stress post-traumatico. Poster. Congresso dgppn 2023. 29 novembre – 2 dicembre Berlino.
- Huster F e altri. Catene leggere del neurofilamento (NfL) e risposta nella depressione resistente al trattamento e nella terapia elettroconvulsiva (ECT). Poster. Congresso dgppn 2023. 29.11.-02.12. Berlino.
- Weber L, et al: Neurofeedback SCP nell’ADHD: è possibile prevedere il successo del training in base alla struttura cerebrale? Poster. Congresso dgppn 2023. 29 novembre – 2 dicembre Berlino.
- Huang J, et al: Relazione tra la disponibilità del trasportatore centrale di noradrenalina e la risposta alla terapia farmacologica negli adulti con ADHD. Poster. Congresso dgppn 2023. 29 novembre-02 dicembre Berlino.
- Schulze Westhoff M, et al: Sicurezza dei farmaci negli anziani nel reparto di emergenza psichiatrica. Poster. Congresso dgppn 2023. 29 novembre – 2 dicembre Berlino.
- Spadi J, et al: Fluttuazioni farmacologiche dipendenti dal ciclo mestruale nei disturbi affettivi – MAMBA. Poster. Congresso dgppn 2023. 29.11-02.12. Berlino.
- Schmidt V, et al: La relazione tra il lutto precedente alla perdita, la preparazione alla morte e il caregiving e la salute mentale nei parenti di persone sottoposte a trattamento oncologico. Poster. Congresso dgppn 2023. 29 novembre – 2 dicembre Berlino.
- König P, et al: Meccanismi neurali della psicoterapia per la depressione – una revisione sistematica degli studi fMRI longitudinali. Poster. Congresso dgppn 2023. 29 novembre – 02 dicembre Berlino.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2024; 22(1): 34-35 (pubblicato il 2.2.24, prima della stampa)
