Nei pazienti psichiatrici, prestare attenzione anche alla pelle, agli occhi e ai denti.

Il simposio “Prospettive della terapia psichiatrica” si è svolto per la 15esima volta quest’anno a Zurigo. A causa del gran numero di partecipanti, le lezioni sono state trasmesse in diretta in una seconda aula. L’attenzione si è concentrata sulle aree di confine tra psichiatria e somatica, per esempio i problemi neurologici e oftalmologici nei pazienti con malattie mentali. Riportiamo alcune conferenze selezionate.

Il Prof. Dr. med. Milko Iliev, FMH Oftalmologia, Zurigo, ha fornito informazioni sulla connessione tra le malattie degli occhi e le malattie mentali. Per quanto riguarda gli occhi, non è importante solo che “funzionino”, ma anche che non ci siano sintomi soggettivi (ad esempio, abbagliamento o bruciore) e che l’estetica sia corretta – le palpebre cadenti o gli occhi arrossati, ad esempio, possono essere percepiti come molto fastidiosi. Nella vita di tutti i giorni, non siamo consapevoli dei nostri occhi: non appena li notiamo, qualcosa non va per noi. La paura della perdita della vista e la preoccupazione per gli occhi sono serie paure umane primordiali. Il Prof. Iliev ha riferito che molte persone ipovedenti, anche cieche, si recano ancora regolarmente dall’oculista per sapere come stanno i loro occhi.

Le malattie oculari che possono essere psicologicamente stressanti sono, ad esempio, la degenerazione maculare, la retinite pigmentosa, il glaucoma, gli occhi secchi e sensibili o l’esoftalmo. Questi possono diventare una caratteristica dominante della vita quotidiana a causa della loro prognosi sfavorevole o dei sintomi fastidiosi. Forti elementi psicosomatici sono presenti in un certo numero di malattie degli occhi: Disturbi dell’accomodazione, blefarospasmo, chalazion, sindrome sicca, retinopatia centralis serosa e retinopatia angiospastica centrale. Queste malattie possono manifestarsi ripetutamente o intensificarsi durante i periodi di forte stress psicologico. E viceversa, i sintomi e i risultati possono diminuire quando l’ambiente psicosociale migliora.

La maggior parte degli psicofarmaci può causare disturbi oculari, ma sono rari o raramente gravi (Tabella 1). Il glaucoma è spesso menzionato nei foglietti illustrativi come controindicazione all’uso di psicofarmaci, ma questo vale solo per il glaucoma ad angolo stretto. In Europa, tuttavia, l’85% dei glaucomi sono glaucomi grandangolari. Ciò significa che l’angolo dell’occhio non può essere chiuso, nemmeno con gli psicofarmaci.

Mantenere denti sani in disturbi mentali

Dr. med. dent. Carola Imfeld, dentista del Centro di medicina dentale di Zurigo, ha tenuto una conferenza molto pratica sul mantenimento di denti sani nei casi di secchezza delle fauci indotta da farmaci e disturbi alimentari. I pazienti con bocca secca spesso soffrono di carie in rapida progressione in punti insoliti (ad esempio, i colli dei denti). Questo dimostra che la saliva ha molte altre funzioni oltre a quella di inumidire il cibo: Protegge la membrana mucosa, ha un effetto tampone, pulisce i denti, ha un effetto antibatterico, ecc. Per la profilassi dei danni da carie nella bocca secca, il Dr. Imfeld raccomanda frequenti pulizie dentali individuali e professionali, una fluorizzazione intensiva e, se necessario, la chemioprofilassi. È anche molto utile utilizzare farmaci sistemici per favorire la salivazione (Sialagoga), come ^Sulfarlem® S 25 e ^Salagen®.

Nelle pazienti con bulimia, lo smalto viene inizialmente eroso sul lato palatale dei denti a causa del vomito frequente; dalla parte anteriore (lato labiale dei denti), inizialmente non si vede nulla! Poiché l’erosione è indolore, spesso i pazienti arrivano dal dentista troppo tardi. Spesso si tratta di pazienti donne giovani con una buona igiene orale. Le conseguenze tipiche sono le fratture dei bordi degli incisivi e le otturazioni che superano il livello del dente. I denti anteriori inferiori non sono quasi mai interessati. Spesso, i denti non sono danneggiati solo dai succhi gastrici, ma anche dagli acidi estrinseci, poiché i pazienti consumano spesso molta frutta, bibite, aceto e succo di limone. L’obiettivo primario per questi pazienti è quello di preservare la struttura dentale rimanente:

Uso di fluoro (gel, vernici, ecc.)
Dopo l’assunzione di acidi o il vomito, non esegua l’igiene orale meccanica per l’ora successiva.
Consulenza nutrizionale
Neutralizzazione attraverso gli antiacidi
Realizzare una stecca protettiva che la paziente può mettere sui denti prima di vomitare.

Gli opuscoli per i pazienti con secchezza delle fauci e con disturbi alimentari sono disponibili per il download sul sito web del Centro odontoiatrico all’indirizzo www.zzm.uzh.ch/ppk/patienten/leistung/praeventivzahnmedizin/mb-erwachsene.html.

Sindromi extrapiramidali con psicofarmacoterapia

Il PD Dr. med. Manuel Meyer, FMH Neurologia, Neurozentrum Bellevue, Zurigo, ha presentato i vari disturbi del movimento ipercinetico che possono essere scatenati dai farmaci (non solo psicofarmaci!). Alcuni esempi:

Ipercinesia acuta: entro dodici settimane dall’inizio della terapia.
Tremore: più comunemente il rinforzo di un tremore fisiologico. Il tremore tardivo si sviluppa durante molti anni di trattamento.
Reazioni distoniche/discinetiche acute: Contrazioni muscolari da brevi a prolungate (minuti).
Parkinsonismo: tremore, rigidità, bradicinesia; esordio subacuto.
Acatisia: impulso irresistibile a muoversi, scarsamente trattabile a differenza della sindrome delle gambe senza riposo; il propanololo funziona meglio.
Sindrome neurolettica maligna: incidenza inferiore all’1%, manifestazione nelle prime 24 ore fino alle prime settimane.
Discinesia tardiva (TD): spesso irreversibile, di solito entro uno o due anni dall’inizio della terapia. L’incidenza è diminuita dall’introduzione dei neurolettici di seconda generazione (10%, in precedenza 20%). Una forma particolare è la distonia oromandibolare: movimenti stereotipati della bocca e della lingua, la mobilità volontaria dei muscoli della bocca è buona. Leponex® è l’unico neurolettico che non causa il TD.
Distonia tardiva: nel 2% dei pazienti trattati con bloccanti dei recettori della dopamina. I muscoli del collo sono colpiti nell’80% dei pazienti.
Tic tardivo: i tic, a differenza della sindrome di Tourette, si manifestano in età adulta.
Bruxismo tardivo: contrazioni massicce dei muscoli masticatori che, a differenza del bruxismo abituale, non si verificano di notte.

Sintomi: Danni ai denti, disturbi dell’articolazione temporomandibolare, mal di testa, ipersensibilità dei denti.

Sviluppi attuali nella farmacoterapia di

Il PD Dr med Josef Schöpf, FMH Psychiatry, Zurigo, ha spiegato gli attuali sviluppi della farmacoterapia, come fa ogni anno. Sycrest®, un antipsicotico atipico approvato solo per la mania in Svizzera, è un nuovo prodotto sul mercato. È moderatamente sedativo e induce un minore aumento di peso rispetto a Zyprexa®.

Uno studio controllato con placebo su pazienti depressi resistenti al trattamento ha dimostrato che l’iniezione di tossina botulinica nei muscoli della fronte aveva risultati migliori rispetto alla terapia con placebo. In questo caso bisogna attendere ulteriori studi.

È stato riscontrato che esistono due varianti HLA che aumentano notevolmente il rischio di gravi effetti collaterali dermatologici in caso di trattamento con Tegretol®. Pertanto, prima di prescrivere Tegretol®, si raccomanda di eseguire un test genetico. La nefropatia da litio è rara, ma si verifica. In genere, si verifica un lento aumento progressivo dei livelli di creatinina con una diminuzione della clearance. Si ritiene che fino all’1% dei pazienti ne sia affetto dopo anni di terapia con litio. Si raccomanda di determinare la creatinina ogni sei-dodici mesi quando si somministra il litio. Se la creatinina aumenta, il paziente deve essere indirizzato a un nefrologo e, se necessario, deve essere presa in considerazione l’interruzione.

Per i pazienti >65 anni, si raccomanda un dosaggio di 5-10 mg quando si somministra Cipralex®, anche per i metabolizzatori lenti; tuttavia, nella pratica, nessuno determina chi sia un metabolizzatore lento, né viene rimborsato dalle compagnie di assicurazione sanitaria. Le nuove informazioni indicano anche che Cipralex® non deve essere somministrato in combinazione con farmaci che prolungano il tempo QTc. In pratica, è difficile da rispettare. Il Dr. Schöpf raccomanda di eseguire un ECG nei pazienti con patologie cardiache e prima di superare una dose di 20 mg di Cipralex®. Se necessario, si dovrebbe passare a un altro SSRI, possibilmente ^Zoloft® (che è stato testato in modo più approfondito per quanto riguarda gli effetti collaterali cardiaci). Ed ecco altre brevi informazioni del Dr. Schöpf:

^Champix®: fino ad ora, la cessazione del fumo dopo una settimana di assunzione di Champix, ora fino alla quinta settimana.
^Naltrexone®: è stato dimostrato un effetto anti-craving anche nella dipendenza da alcol, motivo per cui ^{il Naltrexone®} viene utilizzato anche nei centri di terapia delle dipendenze. Una buona compliance è un prerequisito, i valori della funzionalità epatica devono essere misurati regolarmente.
^Seroquel®: novità come add-on per il trattamento della depressione resistente. Probabile miglioramento nella prima settimana; interrompa se non c’è successo dopo due o tre settimane.
^Lyrica®: l’aggiunta di ^Lyrica® agli SSRI o agli SNRI per il disturbo d’ansia generalizzato apporta ulteriori miglioramenti e aiuta con i disturbi del sonno concomitanti.
Quale preparazione per l’ADHD? L’andamento dei livelli plasmatici è decisivo. Il ^Ritalin® ha un andamento rapido, il Ritalin ^SR® un andamento piatto, il Ritalin ^LA® un andamento bifasico, il ^Concerta® un andamento crescente. Si consiglia di iniziare con Ritalin® o Concerta® (tuttavia, il Ritalin non è rimborsato dall’assicurazione sanitaria) e di cambiare, se necessario, se il preparato non funziona a sufficienza. Si possono prendere in considerazione anche altri preparati ^(Strattera®, ^Adderal®).