La malattia polmonare interstiziale (ILD) è una manifestazione d’organo comune nei pazienti con sclerosi sistemica (SSc). Qui è considerata una delle principali cause di morbilità e mortalità. La diagnosi precoce e l’inizio della terapia per i pazienti affetti sono quindi ancora più importanti. Ma la diagnosi precoce della SSc-ILD si sta rivelando difficile e le opzioni terapeutiche efficaci a lungo termine sono scarse.
Poiché i sintomi sono solitamente subclinici, la SSc-ILD viene spesso diagnosticata solo nelle fasi avanzate della malattia. Le linee guida basate sull’evidenza per lo screening e la diagnosi precoce sono scarse, così come le informazioni scientifiche per guidare le decisioni sul trattamento. Gli attuali approcci terapeutici si concentrano per lo più sul trattamento mirato dei percorsi infiammatori con una terapia immunosoppressiva. In pratica, l’inizio del trattamento dipende spesso dalla presenza di fattori legati alla progressione prevista della malattia polmonare o alla gravità della malattia di base.
Gli scienziati guidati dalla dottoressa Anna-Maria Hoffmann-Vold del Dipartimento di Reumatologia del Rikshospitalet di Oslo hanno raccolto la letteratura scientifica su questo argomento per trovare strumenti di supporto decisionale per lo screening, la gestione e il monitoraggio della progressione della malattia nei pazienti con diagnosi di SSc-ILD [1]. I risultati dello studio hanno costituito la base per una dichiarazione di consenso basata sull’evidenza sull’identificazione e il trattamento della SSc-ILD. Su 708 pubblicazioni full-text, 280 sono state considerate idonee per la revisione e sono state incluse. La maggior parte degli studi (n=237) si basava su studi osservazionali.
Fattori di rischio, screening e diagnosi
Sono stati ricercati i fattori di rischio che possono essere associati alla presenza, alla gravità e alla progressione della SSc-ILD. È stata riscontrata un’elevata evidenza di associazione tra coinvolgimento cutaneo diffuso e ILD. Inoltre, esistono prove, anche se di qualità moderata, che gli stati anticorpali anti-centromero (ACA) e anti-topoisomerasi I (ATA) sono fattori di rischio per l’ILD, con gli ACA che sono protettivi contro l’ILD e gli ATA che aumentano la probabilità di presenza di SSc-ILD.
Il team di ricerca ha riscontrato prove di qualità moderata sul fatto che i test di funzionalità polmonare (compresi FVC eDLCO) in combinazione con la tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT) possono essere utili per lo screening della SSc-ILD. Tuttavia, i dati non chiariscono quando dovrebbe essere il momento ottimale per lo screening. È stata identificata un’evidenza moderata anche per l’ecografia polmonare come strumento potenziale per rilevare la presenza di ILD nei pazienti con SSc.
Nello Scleroderma Lung Study (SLS) I, l’estensione dell’ILD definita dalla HRCT era un predittore del declino della FVC. Inoltre, i test di funzionalità polmonare (PFT), tra cui FVC eDLCO, sono stati utilizzati come misure surrogate per valutare la presenza e la gravità della SSc-ILD al basale. La tosse frequente è correlata alla presenza e alla gravità della SSc-ILD.
Opzioni terapeutiche
Il trattamento della SSc-ILD è impegnativo a causa della complessità clinica e dell’eterogeneità della malattia. Gli immunosoppressori (monoterapia e combinazione) sono stati utilizzati prevalentemente per il trattamento nelle fonti studiate. Tuttavia, non c’erano prove o raccomandazioni su quando e come aumentare le dosi. Sono state dimostrate prove di alta qualità per la ciclofosfamide (CYC). SLS I ha riportato che il trattamento con CYC ha migliorato la funzione polmonare rispetto al placebo nei pazienti con SSc-ILD dopo un anno. I risultati della revisione per CYC sono coerenti con le raccomandazioni della Lega Europea contro il Reumatismo (EULAR) per il trattamento dei pazienti con SSc che soffrono di malattie polmonari. Un altro studio ha mostrato una tendenza all’aumento dell’efficacia del prednisolone a basso dosaggio e del CYC per via endovenosa, seguito dall’azatioprina orale, rispetto al placebo.
Erano disponibili prove di qualità moderata anche per il trattamento con micofenolato mofetile (MMF). Nello studio SLS II, è emerso che il trattamento con CYC per 1 anno o con MMF per 2 anni ha portato a miglioramenti significativi nelle misure predefinite di funzionalità polmonare, imaging polmonare, dispnea e malattia cutanea. L’MMF è risultato più tollerabile e meno tossico, ma questo studio non ha raggiunto l’endpoint primario di superiorità di 2 anni di trattamento con MMF rispetto a 1 anno di trattamento con CYC. Questi dati supportano l’efficacia di entrambi i trattamenti per la SSc-ILD progressiva e l’attuale preferenza per il MMF, in quanto più tollerabile e associato a minori effetti collaterali, scrivono gli autori.
Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche deve essere preso in considerazione per il trattamento di pazienti accuratamente selezionati con SSc rapidamente progressiva che sono a rischio di insufficienza d’organo. I miglioramenti della FVC sono stati osservati in un follow-up di 2 anni. Tuttavia, in uno studio, il tasso di eventi avversi è stato del 43% e comprendeva due pazienti (14%) con cardiomiopatia grave, uno dei quali è stato fatale (evidenza elevata).
Nintedanib e tocilizumab con beneficio
Ad oggi, non sono stati condotti studi randomizzati e controllati con placebo per studiare il rituximab nella SSc-ILD. Studi osservazionali e non controllati hanno dimostrato che il rituximab può giovare ai pazienti con SSc-ILD, prevenendo il declino della funzione polmonare, il che lo rende una potenziale opzione terapeutica futura.
Dopo il completamento della revisione, sono stati pubblicati altri dati relativi ai principi attivi nintedanib e tocilizumab. I risultati dello studio SENSCIS hanno dimostrato che nintedanib è un’opzione terapeutica efficace per i pazienti con SSc-ILD. Il composto è ora approvato negli Stati Uniti e in Europa per il trattamento dei pazienti con SSc-ILD. Gli studi di fase 2 e di fase 3 faSScinate e focuSSed, rispettivamente, che hanno valutato il tocilizumab per il trattamento della SSc cutanea diffusa infiammatoria precoce, hanno dimostrato che ha avuto un impatto positivo sulla progressione della malattia ILD, misurata dal declino FVC e dalla HRCT, anche se focuSSed non ha raggiunto il suo endpoint primario (il punteggio cutaneo Rodnan modificato). Nintedanib e tocilizumab sono stati entrambi inclusi nelle dichiarazioni di consenso degli sperimentatori sulla base di questi risultati.
La loro revisione sistematica ha evidenziato la mancanza di prove di alta qualità per le linee guida o le raccomandazioni per gli algoritmi di trattamento e la selezione della terapia per i pazienti con SSc-ILD, concludono i dottori Hoffmann-Vold e colleghi. C’è bisogno di ulteriori ricerche cliniche per valutare opzioni di trattamento alternative sicure ed efficaci per i pazienti con SSc-ILD.
Letteratura:
- Hoffmann-Vold AM, et al: Valutazione delle prove recenti per la gestione dei pazienti con malattia polmonare interstiziale associata a sclerosi sistemica: una revisione sistematica. ERJ Open Res 2021; doi: 10.1183/23120541.00235-2020.
InFo PAIN & GERIATURE 2021; 3(1): 43-44
