HAUSARZT PRAXIS ha chiesto ad Annika Schade, MD, specialista FMH per ORL e neurologia, RehaClinic Bad Zurzach, medico senior del reparto di neuroriabilitazione acuta di RehaClinic presso il Kantonsspital Baden, il tema delle vertigini. La discussione verteva sulle strategie diagnostiche e sulla differenziazione delle varie forme di vertigine. Inoltre, sono state discusse le manovre diagnostiche e terapeutiche e le possibilità di trattamento farmacologico.
Dottor Schade, le vertigini sono molto diffuse e possono essere un sintomo di varie cause. Quali sono le forme di vertigini/sindromi vertiginose e quanto spesso si verificano nella sua esperienza?
Dottor Schade:
Fondamentalmente, i disturbi delle vertigini possono essere classificati in base al tipo di vertigine e all’eziologia più probabile.
Il tipo di vertigine si distingue tra vertigini direzionali, come la vertigine di rotazione e la vertigine da ascensore, e vertigini non direzionali con instabilità dell’andatura.
In termini di eziologia, i sintomi delle vertigini si dividono in sindromi vestibolari periferiche, sindromi vestibolari centrali e sindromi vertiginose non vestibolari. I disturbi vestibolari periferici, la forma più comune con circa il 40%, sono caratterizzati principalmente da vertigini posizionali parossistiche benigne e vestibolopatia periferica (sinonimo: neurite vestibolare). Gli eventi cerebrovascolari, l’emicrania vestibolare e le malattie infiammatorie del SNC (soprattutto la sclerosi multipla) sono malattie vestibolari centrali con una frequenza di quasi il 30%. Le cause delle sindromi di vertigine non vestibolare sono numerose: malattie mentali, presincope, cambiamenti degenerativi della colonna vertebrale cervicale ed effetti collaterali dei farmaci [1].
Qual è l’importanza degli strumenti diagnostici apparenti nella chiarificazione delle vertigini?
La chiave per fare una diagnosi del sintomo principale delle vertigini è quella di fare un’anamnesi dettagliata ed eseguire un esame clinico, poiché i criteri diagnostici per la maggior parte delle sindromi vertiginose si basano su queste informazioni.
Gli esami apparenti come la risonanza magnetica, la TAC o il test calorico hanno un’importanza secondaria. Fino al 20% dei crani in risonanza magnetica per diffusione sono irrilevanti nell’infarto cerebrale della fossa posteriore nelle prime 24 ore dall’insorgenza dei sintomi [2].
Nell’anamnesi, si deve chiedere il tipo di vertigine, la durata della vertigine, la causa scatenante/aggravante della vertigine e i sintomi neurologici di accompagnamento. Se ci sono sintomi neurologici di accompagnamento, è probabile una causa vestibolare centrale. In questa situazione, è necessario un rapido chiarimento di emergenza, soprattutto se le vertigini sono acute.
L’evidenza di una deviazione skew (divergenza verticale degli occhi) nel test di copertura alternata, il nistagmo con direzione dello sguardo opposta alla direzione del nistagmo spontaneo o un test di impulso della testa normale nella vertigine acuta sono indicativi di un disturbo vestibolare centrale (triade HINTS: Test di Impulso della Testa, Nistagmo, Test di Skew). Come acronimo riassuntivo si può ricordare la parola INFARCT (Impulse Normal or Fast-phase Alternating or Refixation on Cover Test).
La vertigine posizionale parossistica periferica benigna (BPPV) è la più comunemente riscontrata. Come vengono diagnosticate in modo affidabile le diverse forme (BPPV dell’arcata posteriore, orizzontale e anteriore)?
Il sospetto di diagnosi di BPPV può già essere fatto per i suoi caratteristici brevi episodi di vertigine rotatoria dopo un cambiamento di posizione, con intervalli liberi da sintomi tra l’uno e l’altro. Se gli episodi sono scatenati da movimenti sul piano verticale, si tratta della forma più comune, quella dell’arcuato posteriore (circa l’80%). Se i movimenti vengono innescati solo sul piano orizzontale, ciò si riferisce alla variante orizzontale. La forma anteriore della BPPV è controversa. Se la vertigine rotatoria può essere scatenata da movimenti in tutte le direzioni con una lenta scomparsa della vertigine rotatoria a riposo, deve essere presa in considerazione una lieve vestibolopatia periferica.
Il sospetto diagnostico nella forma posteriore è confermato dalla manovra di Hallpike con l’evidenza simultanea di un nistagmo rotatorio passivo e di una vertigine rotatoria nel paziente. La forma orizzontale può essere attivata con la cosiddetta manovra barbecue a 90° su entrambi i lati. Si osserva un nistagmo orizzontale.
Indipendentemente dalla manovra di riduzione eseguita, dopo un trattamento riuscito, può verificarsi temporaneamente una vertigine con discreta instabilità dell’andatura, probabilmente dovuta alla disfunzione dell’utricolo.
Sebbene le manovre di riduzione possano essere eseguite in modo semplice e rapido, l’autotrattamento da parte del paziente deve essere evitato. Se il nistagmo è assente durante le manovre di provocazione o se il paziente non avverte vertigini nonostante l’osservazione del nistagmo, la diagnosi di BPPV deve essere messa in dubbio e deve essere presa in considerazione la malattia vestibolare centrale.
Quali manovre sono preferite nella terapia della BPPV e quanto sono efficaci?
Nelle aree di lingua tedesca, la forma posteriore della BPPV viene trattata con la manovra di riposizionamento di Epley; nelle aree di lingua francese, la manovra di Semont viene utilizzata nella maggior parte dei casi. Entrambe le manovre di riduzione sono equivalenti, con un tasso di successo del 90% circa.
Di conseguenza, la versione orizzontale applica una rotazione di 270° intorno al proprio asse attraverso la manovra del barbecue. La manovra Gufoni è un’opzione alternativa.
La malattia di Meniere viene trattata principalmente in modo profilattico. Inoltre, le antivertigini aiutano nella fase acuta. Qual è la situazione dello studio, ci sono nuove scoperte rilevanti o nuovi principi attivi nel campo della malattia di Meniere?
La terapia con betahistina ad alto dosaggio, come lei ha già detto, è stata utilizzata per molti anni nel senso della profilassi. Un buon successo nella terapia di base e di attacco si ottiene con l’iniezione intratimpanica di gentamicina e, da qualche anno, di cortisone. Non sono a conoscenza di metodi di trattamento o sostanze di successo più recenti.
Il trattamento dell’emicrania vestibolare è diverso da quello dell’emicrania?
Nessun’altra causa di vertigini è attualmente così controversa a livello internazionale come l’emicrania vestibolare, non da ultimo perché la diagnosi occasionalmente causa difficoltà.
La diagnosi è semplice quando si verificano attacchi ripetuti e reversibili con combinazioni variabili di vertigini e cefalea, oltre a sintomi di accompagnamento tipici dell’emicrania. Quando gli attacchi di vertigini si manifestano in modo isolato e soprattutto senza cefalea, la diagnosi non è sempre chiara.
Attualmente non esiste una raccomandazione terapeutica uniforme per l’emicrania vestibolare. La raccomandazione terapeutica per l’emicrania vestibolare si basa attualmente sulle linee guida terapeutiche per l'”emicrania classica”. Esiste solo un piccolo studio sul trattamento specifico dell’emicrania vestibolare. Qui è stato testato l’effetto dello zolmitriptan sulle vertigini: La sostanza è stata efficace nel 38% dei pazienti con emicrania vestibolare (placebo 22%) [3]. Tutti gli altri dati sulla terapia si basano su descrizioni di casi individuali, serie di casi retrospettivi e studi terapeutici aperti. Da questi dati non è ancora possibile ricavare una raccomandazione terapeutica particolarmente o specificamente adatta al trattamento dell’emicrania vestibolare. Per il trattamento degli attacchi, si può provare lo zolmitriptan; per più di tre attacchi al mese, si può scegliere una terapia di base con metoprololo, amitriptilina o flunarizina, a seconda delle comorbidità corrispondenti del paziente (raccomandazione terapeutica della Società Svizzera delle Cefalee).
Le terapie per la vertigine fobica non sono state quasi mai testate in studi controllati e randomizzati. Come si procede nella pratica senza una base scientifica attuale?
La difficoltà della risposta fobica. La sindrome psicosomatica delle vertigini – la seconda causa più comune nei pazienti con vertigini di età superiore ai 70 anni – è la diagnosi, poiché mancano parametri specifici di esame clinico. Spesso questa diagnosi può essere sospettata solo dopo diverse consultazioni ed esami clinici e strumentali non significativi. In queste situazioni, è consigliabile consultare uno psichiatra o uno psicologo. Non è raro che l’allenamento per le vertigini e l’equilibrio guidato dalla fisioterapia abbia un impatto positivo. Tuttavia, sia la durata che la complessità dei disturbi spesso determinano il successo di queste misure terapeutiche.
Qual è il ruolo della farmacoterapia nel concetto generale di trattamento della neurite vestibolare acuta?
Nella neurite vestibolare, la terapia sintomatica con antiemetici può essere somministrata per i primi giorni se la nausea e il vomito sono pronunciati. A causa dell’effetto collaterale sedativo, questa terapia deve essere prescritta, se possibile, solo per un breve periodo. In uno studio controllato con placebo, è stato osservato un recupero significativo dell’ipofunzione vestibolare dopo un trattamento a breve termine con glucocorticoidi [4], pertanto se ne raccomanda l’uso. Tuttavia, è importante una mobilizzazione precoce del paziente. Per migliorare la compensazione centrale del deficit periferico, la terapia fisica con esercizi di equilibrio, regolazione della posizione e stabilizzazione dello sguardo, soprattutto nei pazienti anziani, è essenziale e decisiva per la prognosi a lungo termine.
Intervista: Andreas Grossmann
Letteratura:
- Brandt T, et al: Vertigine-Leitymptome Vertigo. 2ª ed. Heidelberg: Springer Medizin 2012.
- Tarnutzer AA, et al: Il mio paziente con le vertigini ha un ictus? Una revisione sistematica della diagnosi al letto del paziente nella sindrome vestibolare acuta. CMAJ 2011 Jun 14; 183(9): E571-592.
- Neuhauser H, et al: Zolmitriptan per il trattamento della vertigine emicranica: uno studio pilota randomizzato controllato con placebo. Neurologia 2003; 60: 882-893.
- Strupp M, et al: Metilprednisolone, valaciclovir o la combinazione per la neurite vestibolare. N Engl J Med 2004, 351: 354-361.
PRATICA GP 2015; 10(2): 22-25
