“Nessuno è morto finché non è caldo e morto

Sebbene l’ipotermia sia un fenomeno piuttosto raro, la mortalità è ancora oggi relativamente alta. Il rapido riconoscimento dell’ipotermia e il trattamento adeguato possono fare la differenza tra la vita e la morte.

L’ipotermia grave ha ancora oggi un alto tasso di mortalità. Sebbene siano stati compiuti notevoli progressi nella cura delle vittime in ipotermia grave, sia in fase pre-ospedaliera che in ospedale, mancano dati precisi sull’incidenza; a seconda della regione, si stima che sia di 1-5 per 100.000 abitanti. Oltre ai gruppi di rischio “classici” come gli alpinisti, gli avventurieri, il personale dell’esercito o della marina o i lavoratori nelle regioni polari, anche le persone “normali” che subiscono un incidente, che giacciono prive di sensi o indifese in appartamenti non riscaldati o le persone intossicate possono soffrire di ipotermia grave (Fig. 1).

Fisiopatologia dell’ipotermia

Il corpo umano è omoiotermico e cerca di mantenere la sua temperatura interna stabile intorno ai 37°C in ogni circostanza. Per evitare il raffreddamento, il corpo aumenta la produzione interna di calore, soprattutto attraverso l’aumento dell’attività muscolare. Tuttavia, se la temperatura ambiente è troppo bassa e/o il corpo non è più in grado di produrre calore sufficiente, la temperatura corporea interna (KKT) si abbassa costantemente. I sintomi clinici che ne derivano sono stati descritti per la prima volta dal medico svizzero e soccorritore di montagna Bruno Durrer, MD, e da Hermann Brugger, MD, medico altoatesino e ricercatore in medicina d’emergenza in montagna, nella cosiddetta “Stadiazione svizzera” [1]. Oggi questa è la base per la classificazione dell’ipotermia. Una seconda classificazione viene fatta sulla base del KKT misurato. In questo caso, si distingue l’ipotermia lieve (KKT 35-32°C) da quella moderata (KKT 32-28°C) e grave (KKT <28°C) [2].

Swiss Staging

La Tabella 1 illustra la classificazione dell’ipotermia nei quattro stadi secondo Durrer e Brugger (“Swiss Staging”). Nella fase 1, c’è una lieve ipotermia (in genere 35-32°C), caratterizzata da brividi di freddo, con i quali il corpo cerca di aumentare il KKT attraverso l’attivazione muscolare. Questi pazienti possono essere trattati con misure di isolamento, coperte e bevande calde e generalmente non necessitano di ulteriori cure.

Lo stadio 2 indica un’ipotermia moderatamente grave (circa 32-28°C). Questa fase è caratterizzata da una perdita di coscienza e forse già dai primi sintomi cardiaci. Questi pazienti devono essere protetti da un ulteriore raffreddamento e di solito devono essere ricoverati in ospedale finché la loro CTC non torna alla normalità.

Nello stadio 3 (di solito <28°C), le funzioni vitali sono gravemente compromesse. I pazienti sono spesso incoscienti e mostrano una circolazione instabile e una respirazione disturbata. Un ulteriore raffreddamento porta all’arresto circolatorio e quindi allo stadio 4.

Lo stadio 4 è descritto anche come morte apparente. Questi pazienti subiscono un arresto circolatorio e presentano anche pupille dilatate e rigide. Devono essere trasportati il prima possibile in un ospedale con capacità ECLS (“Extracorporeal Life Support”), dove è possibile eseguire un riscaldamento attivo esterno utilizzando l’ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) o una macchina cuore-polmone convenzionale. Solo il riscaldamento può riattivare la circolazione e migliorare la coagulazione che è stata massicciamente disturbata dall’ipotermia. I pazienti traumatizzati gravemente ipotermici hanno quindi un esito peggiore rispetto alle vittime di incidenti normotermiche [3].

Linee guida e algoritmi

Negli ultimi anni sono stati pubblicati diversi algoritmi e linee guida per la cura dei pazienti ipotermici [2,4]. Sono stati progettati per aiutare sia i soccorritori direttamente sulla scena che i team clinici a riconoscere i pazienti ipotermici, a definire la gravità dell’ipotermia e a iniziare il trattamento corretto. La Figura 2 presenta un algoritmo semplificato per il processo decisionale e il trattamento dei pazienti ipotermici in arresto cardiaco.

Gestione dell’ospedale

Trattamento e riscaldamento: i pazienti in ipotermia lieve (stadio 1) hanno bisogno solo di coperte e bevande calde e di attività muscolare e possono essere assistiti come pazienti ambulatoriali. Nell’ipotermia moderata (stadio 2), a volte anche nello stadio 3, le funzioni cardiovascolari e respiratorie possono essere ancora adeguate. In questo caso, i pazienti possono essere riscaldati in modo non invasivo con panni caldi o coperte speciali di riscaldamento convettivo (ad esempio, Bair Hugger®) e infusioni calde. Tuttavia, devono essere monitorati attentamente. Se è presente un’instabilità circolatoria legata all’ipotermia, l’indicazione per il riscaldamento attivo invasivo deve essere generosa. I pazienti con arresto circolatorio (stadio 4) devono essere riscaldati con l’ECLS. Vengono utilizzati due sistemi diversi: l’ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) o la macchina cuore-polmoni (HLM). (Fig.3). Un team di Innsbruck è stato in grado di dimostrare che i due sistemi non differiscono in modo significativo in termini di ROSC (“ritorno della circolazione spontanea”), ma che l’ECMO consente una migliore sopravvivenza; ciò è probabilmente dovuto al fatto che l’ECMO consente un supporto cardiopolmonare a lungo termine [5]. L'”Algoritmo di ipotermia bernese” ha lo scopo di aiutare a determinare correttamente l’indicazione per queste tecniche complesse [6].

Sopravvivenza e riabilitazione: la macchina cuore-polmone (HLM) per il riscaldamento dei pazienti con arresto circolatorio indotto da ipotermia alpina è stata eseguita per la prima volta negli anni ’80 dal Prof. Ueli Althaus, MD, presso l’Inselspital di Berna [7]. Questo nuovo trattamento, che ha dato una possibilità di sopravvivenza ai morti apparenti, si è diffuso rapidamente tra le squadre di soccorso, i dipartimenti di emergenza e i team di cardiochirurgia. Uno studio multicentrico svizzero guidato da Walpoth e Althaus ha esaminato i pazienti, per lo più giovani, cinque anni dopo il trattamento HLM [8]. Prima del trattamento, tutti i pazienti presentavano complicazioni postoperatorie come edema polmonare, deficit neurologici o persino lunghe degenze in terapia intensiva. Molti di loro avevano bisogno di una riabilitazione per le loro disabilità temporanee. Su un totale di 32 pazienti inclusi, che avevano una CST media di 21,9°C, 15 sono sopravvissuti. Dopo cinque anni, i sopravvissuti erano sani, non mostravano effetti tardivi, non richiedevano trattamenti medici e avevano ripreso le loro normali attività. Questi risultati molto promettenti non solo sono stati centrali per i pazienti e le équipe di trattamento, ma hanno anche dimostrato che il metodo era utilizzabile nonostante le complicazioni iniziali. Oggi, il riscaldamento attivo-invasivo dei pazienti gravemente ipotermici con arresto circolatorio è il gold standard in tutto il mondo.

Previsioni

L’esito dei pazienti ipotermici dipende da vari fattori. I segni vitali alla valutazione iniziale sono il fattore prognostico positivo più importante [9]. Questo significa, tra le altre cose, una respirazione conservata, anche se forse gravemente rallentata, una circolazione funzionante o una certa attività cardiaca. Più i segni vitali sono disturbati, maggiore è il rischio di raffreddamento secondario con conseguente arresto circolatorio, ad esempio durante il salvataggio di una vittima ipotermica. Questo fenomeno è noto come “morte di salvataggio” ed è probabilmente innescato da uno spostamento di sangue freddo dalla periferia al nucleo, causando un calo acuto della KKT (=stage 4). La prognosi è favorevole se il paziente può essere portato rapidamente in un centro ECLS e riscaldato attivamente in modo invasivo [10]. L’obiettivo principale dell’assistenza preospedaliera è evitare che il paziente ipotermico si raffreddi ulteriormente.

I pazienti ipotermici che soffrono di asfissia concomitante hanno la prognosi peggiore. Questo accade spesso negli incidenti da valanga o negli annegamenti: La vittima subisce un’asfissia mentre ha ancora un KKT normale e si raffredda solo nel corso [11,12]. In condizioni di normotermia, il cervello ha una tolleranza all’ischemia di soli tre minuti, mentre ad un KKT di 20°C, il cervello può sopravvivere all’ipossia per circa trenta minuti senza subire danni. Questo effetto protettivo dell’ipotermia deriva dal rallentamento di tutti i processi metabolici [13].

Attualmente, la misurazione del potassio come espressione del danno cellulare è lo standard per stimare l’entità dell’ipossia [14]. Se il valore in una vittima gravemente ipotermica con arresto circolatorio è >12 mmol/l o in una vittima di valanga >8 mmol/l, si deve presumere che l’asfissia si sia verificata prima del raffreddamento e che la persona sia soffocata [4]. Le linee guida internazionali raccomandano quindi di interrompere la rianimazione a un valore di potassio >12 o 8 mmol/l [15]. Pasquier et al. hanno sviluppato il “punteggio HOPE”, che tiene conto di altri fattori oltre al potassio (età, sesso, asfissia, ecc.) ed è quindi destinato a fornire una migliore indicazione della prognosi dei pazienti gravemente ipotermici con arresto circolatorio (stadio 4) [16]. La convalida di questo punteggio è attualmente in corso.

Innovazione e futuro

Una pubblicazione danese su un incidente nautico di pochi anni fa ha mostrato tassi di sopravvivenza a lungo termine  comparativamente elevati in giovani che si erano ribaltati in acque gelide e che erano stati tutti riscaldati con successo grazie all’ECLS [17]. Il caso incredibile di un paziente massicciamente ipotermico è descritto nel riquadro; rafforza la massima “Nessuno è morto finché non è caldo e morto”. Tuttavia, nonostante i molti esempi positivi, resta ancora molto da fare: Abbiamo bisogno di prove migliori, raccogliendo e analizzando questi casi individuali. Siamo particolarmente interessati alle cause degli incidenti, ai mezzi di soccorso e di trasporto utilizzati e, naturalmente, ai metodi di riscaldamento e al trattamento post-intervento. L’ipotermia acuta è una situazione a “bassa incidenza – alto impatto”: Ci sono pochi casi all’anno in tutto il mondo, ma il corretto riconoscimento dell’ipotermia e il trattamento “all’avanguardia” fanno la differenza tra la vita e la morte. Ecco perché è stato sviluppato il Registro Internazionale dell’Ipotermia (IHR) presso l’Ospedale Universitario di Ginevra. Attualmente, oltre 50 centri in tutto il mondo sostengono il registro e speriamo che, raccogliendo il maggior numero possibile di casi di ipotermia accidentale, si possano ottenere più prove scientifiche e quindi migliorare l’esito di queste vittime [18].

Messaggi da portare a casa

• L’ipotermia grave ha ancora oggi un alto tasso di mortalità.
• L’obiettivo principale dell’assistenza preospedaliera è evitare che il paziente ipotermico si raffreddi ulteriormente.
• I pazienti ipotermici che soffrono di asfissia concomitante hanno la prognosi peggiore. Questo accade spesso negli incidenti da valanga o da annegamento.
• I pazienti profondamente ipotermici in arresto circolatorio devono essere trasferiti immediatamente in rianimazione in un centro dove possono essere riscaldati con l’ECLS. La regola di base è: “Nessuno è morto finché non è caldo e morto”.

Letteratura:

1. Durrer B, Brugger H, Syme D: Il trattamento medico in loco dell’ipotermia: raccomandazione ICAR-MEDCOM. High Alt Med Biol 2003; 4(1): 99-103.
2. Paal P, et al: Ipotermia accidentale – un aggiornamento: il contenuto di questa revisione è approvato dalla Commissione Internazionale per la Medicina di Emergenza in Montagna (ICAR MEDCOM). Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016; 24(1): 111.
3. Mikhail J: La triade traumatica della morte: ipotermia, acidosi e coagulopatia. AACN Clin Issues 1999; 10(1): 85-94.
4. Brown DJ, et al: Ipotermia accidentale. N Engl J Med 2012; 367(20): 1930-1938.
5. Ruttmann E, et al: Il supporto prolungato dell’ossigenazione extracorporea a membrana fornisce una migliore sopravvivenza nei pazienti ipotermici con arresto cardiocircolatorio. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134(3): 594-600.
6. Brodmann Maeder M, et al.: L’Algoritmo dell’ipotermia bernese: un documento di consenso sul processo decisionale in ospedale e sul trattamento dei pazienti in arresto cardiaco ipotermico in un centro traumatologico alpino di livello 1. Injury 2011; 42(5): 539-543.
7. Althaus U, et al: Gestione dell’ipotermia accidentale profonda con arresto cardiorespiratorio. Ann Surg 1982; 195(4): 492-495.
8. Walpoth BH, et al: Esito dei sopravvissuti all’ipotermia profonda accidentale e all’arresto circolatorio trattati con il riscaldamento extracorporeo del sangue. N Engl J Med 1997; 337(21): 1500-1505.
9. Debaty G, et al: Esito dopo una grave ipotermia accidentale nelle Alpi francesi: una revisione di 10 anni. Rianimazione 2015; 93: 118-123.
10. Strapazzon G, et al: Gestione preospedaliera ed esito dei pazienti in valanga con arresto cardiaco extraospedaliero: uno studio retrospettivo in Tirolo, Austria. Eur J Emerg Med 2017; 24(6): 398-403.
11. Brugger H, et al: Gestione sul campo delle vittime di valanghe. Rianimazione 2001; 51(1): 7-15.
12. Locher T, et al: Ipotermia acuta in Svizzera (1980-1987). Casistica e fattori prognostici. SMW 1991; 121: 1020-1028.
13. Conolly S, Arrowsmith JE, Klein AA: Arresto circolatorio in ipotermia profonda. Formazione continua in anestesia, terapia critica e dolore 2010; 10(5): 138-142.
14. Schaller MD, Fischer AP, Perret CH: Iperkaliemia. Un  fattore prognostico durante l’ipotermia acuta grave. JAMA 1990; 264(14): 1842-1845.
15. Truhlář A, et al: Linee guida del Consiglio europeo di rianimazione per la rianimazione 2015: Sezione 4. Arresto cardiaco in circostanze speciali. Rianimazione 2015; 95: 148-201.
16. Pasquier M, et al: Previsione dell’esito dell’ipotermia dopo il supporto vitale extracorporeo per i pazienti in arresto cardiaco ipotermico: il punteggio HOPE. Rianimazione 2018; 126: 58-64.
17. Wanscher M, et al: Esito dell’ipotermia accidentale con o senza arresto circolatorio: esperienza dell’incidente nautico del fiordo danese di Præstø. Rianimazione 2012; 83(9): 1078-1084.
18. Walpoth BH, et al: Il Registro Internazionale dell’Ipotermia. Le scuole invernali ESAO di Dieter e il Registro Internazionale dell’Ipotermia di Beat. Emissione commemorativa di Falkenhagen. Int J Artif Organs 2017; 40(1): 40-42.
19. Gilbert M, et al: Rianimazione da ipotermia accidentale di 13,7°C con arresto circolatorio. Lancet 2000; 355(9201): 375-376.
20. Hilmo J, Naesheim T, Gilbert M: “Nessuno è morto finché non è caldo e morto”: la rianimazione prolungata è giustificata nelle vittime in ipotermia arrestate, anche in aree remote. Uno studio retrospettivo della Norvegia settentrionale. Rianimazione 2014; 85(9): 1204-1211.

CARDIOVASC 2018; 17(6): 27-32