"Nadie está muerto hasta que está caliente y muerto

Aunque la hipotermia es un fenómeno bastante raro, la mortalidad sigue siendo relativamente alta hoy en día. El reconocimiento rápido de la hipotermia y el tratamiento adecuado pueden marcar la diferencia entre la vida y la muerte.

La hipotermia grave sigue teniendo una alta tasa de mortalidad en la actualidad. Aunque se han realizado progresos considerables en la atención a las víctimas de hipotermia grave, tanto prehospitalaria como hospitalaria, se carece de cifras exactas sobre la incidencia; dependiendo de la región, se estima entre 1 y 5 por cada 100.000 habitantes. Además de los grupos de riesgo “clásicos” como montañeros, aventureros, personal del ejército o la marina o trabajadores en regiones polares, las personas “normales” que sufren un accidente, yacen inconscientes o indefensas en pisos sin calefacción o las personas intoxicadas también pueden sufrir una hipotermia grave (Fig. 1).

Fisiopatología de la hipotermia

El cuerpo humano es homoiotérmico e intenta mantener estable su temperatura central en torno a los 37°C en cualquier circunstancia. Para evitar el enfriamiento, el cuerpo aumenta su producción interna de calor principalmente a través de una mayor actividad muscular. Sin embargo, si la temperatura ambiente es demasiado baja y/o el cuerpo ya no es capaz de producir suficiente calor, la temperatura corporal central (KKT) desciende de forma constante. Los síntomas clínicos resultantes fueron descritos por primera vez por el médico suizo y rescatador de montaña Bruno Durrer, MD, y Hermann Brugger, MD, médico del Tirol del Sur e investigador en medicina de urgencias de montaña, en la llamada “Estadificación suiza” [1]. Hoy en día, ésta es la base de la clasificación de la hipotermia. Se realiza una segunda clasificación en función del KKT medido. Allí, la hipotermia leve (KKT 35-32°C) se distingue de la moderada (KKT 32-28°C) y de la grave (KKT <28°C) [2].

Puesta en escena suiza

La tabla 1 ilustra la clasificación de la hipotermia en los cuatro estadios según Durrer y Brugger (“Swiss Staging”). En la fase 1, se produce una hipotermia leve (típicamente 35-32°C), que se caracteriza por escalofríos, con los que el organismo intenta aumentar el KKT mediante la activación muscular. Estos pacientes pueden ser tratados con medidas de aislamiento, mantas y bebidas calientes y, por lo general, no necesitan más cuidados.

El estadio 2 denota una hipotermia moderadamente grave (aprox. 32-28°C). Esta fase se caracteriza por una alteración de la consciencia y posiblemente ya los primeros síntomas cardíacos. Estos pacientes necesitan ser protegidos de un mayor enfriamiento y normalmente deben ser hospitalizados hasta que su CTC vuelva a la normalidad.

En el estadio 3 (normalmente <28°C), las funciones vitales están gravemente deterioradas. Los pacientes suelen estar inconscientes y muestran una circulación inestable y una respiración alterada. Un mayor enfriamiento conduce a la parada circulatoria y, por tanto, a la fase 4.

La fase 4 también se describe como muerte aparente. Estos pacientes sufren una parada circulatoria y también tienen las pupilas dilatadas y rígidas como la luz. Deben ser trasladados lo antes posible a un hospital con capacidad de ECLS (“Soporte Vital Extracorpóreo”), donde puede realizarse un recalentamiento activo externo mediante ECMO (Oxigenación Extracorpórea por Membrana) o una máquina cardiopulmonar convencional. Sólo el recalentamiento puede reactivar la circulación y mejorar la coagulación que ha sido masivamente perturbada por la hipotermia. Por lo tanto, los pacientes traumatizados con hipotermia grave tienen peores resultados que las víctimas de accidentes con hipotermia normal [3].

Directrices y algoritmos

En los últimos años se han publicado varios algoritmos y directrices para el cuidado de los pacientes hipotérmicos [2,4]. Están diseñados para ayudar tanto a los socorristas que se encuentran directamente en el lugar de los hechos como a los equipos clínicos a reconocer a los pacientes hipotérmicos, definir la gravedad de la hipotermia e iniciar el tratamiento correcto. La figura 2 presenta un algoritmo simplificado para la toma de decisiones y el tratamiento de los pacientes hipotérmicos en parada cardiaca.

Gestión hospitalaria

Tratamiento y recalentamiento: Los pacientes con hipotermia leve (estadio 1) sólo necesitan mantas y bebidas calientes, así como actividad muscular, y pueden ser atendidos como pacientes ambulatorios. En una hipotermia moderada (estadio 2), a veces incluso en un estadio 3, las funciones cardiovasculares y respiratorias pueden seguir siendo adecuadas. En ese caso, se puede calentar a los pacientes de forma no invasiva con paños calientes o mantas especiales de calentamiento convectivo (por ejemplo, Bair Hugger®) e infusiones calientes. Sin embargo, es necesario vigilarlos de cerca. Si existe inestabilidad circulatoria relacionada con la hipotermia, la indicación de recalentamiento invasivo activo debe ser generosa. Los pacientes en parada circulatoria (estadio 4) deben ser recalentados mediante ECLS. Se utilizan dos sistemas diferentes: la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) o la máquina cardiopulmonar (HLM). (Fig.3). Un equipo de Innsbruck pudo demostrar que los dos sistemas no difieren significativamente en términos de ROSC (“retorno de la circulación espontánea”), pero que la ECMO permite una mejor supervivencia; esto se debe probablemente al hecho de que la ECMO permite un soporte cardiopulmonar a más largo plazo [5]. El “Algoritmo de hipotermia de Bernese” pretende ayudar a determinar correctamente la indicación de estas complejas técnicas [6].

Supervivencia y rehabilitación: La máquina corazón-pulmón (HLM) para el recalentamiento de pacientes con parada circulatoria inducida por hipotermia alpina fue realizada por primera vez en los años 80 por el Prof. Ueli Althaus, MD, en el Inselspital de Berna [7]. Este novedoso tratamiento, que daba a las muertes aparentes una oportunidad de sobrevivir, se extendió rápidamente entre los equipos de rescate, los servicios de urgencias y los equipos de cirugía cardiaca. Un estudio multicéntrico suizo dirigido por Walpoth y Althaus examinó a los pacientes, en su mayoría jóvenes, cinco años después del tratamiento con HLM [8]. Antes del tratamiento, todos los pacientes presentaban complicaciones postoperatorias como edema pulmonar, déficits neurológicos o incluso largas estancias en cuidados intensivos. Muchos de ellos necesitaban rehabilitación para sus discapacidades temporales. De un total de 32 pacientes incluidos, que tenían una CST media de 21,9°C, sobrevivieron 15. Después de cinco años, los supervivientes estaban sanos, no mostraban efectos tardíos, no requerían tratamiento médico y habían retomado sus actividades normales. Estos resultados tan prometedores no sólo fueron fundamentales para los pacientes y los equipos de tratamiento, sino que también demostraron que el método era utilizable a pesar de las complicaciones iniciales. Hoy en día, el recalentamiento activo-invasivo de los pacientes gravemente hipotérmicos con parada circulatoria es el patrón oro en todo el mundo.

Previsión

El pronóstico de los pacientes hipotérmicos depende de varios factores. Los signos vitales en la evaluación inicial son el factor pronóstico positivo más importante [9]. Esto se entiende, entre otras cosas, como una respiración preservada, aunque posiblemente muy ralentizada, una circulación que funciona o una cierta actividad cardiaca. Cuanto más alteradas estén las constantes vitales, mayor será el riesgo de enfriamiento secundario con la consiguiente parada circulatoria, por ejemplo, durante el rescate de una víctima hipotérmica. Este fenómeno se conoce como “muerte salvadora” y probablemente se desencadena por un desplazamiento de la sangre fría de la periferia al núcleo, lo que provoca un descenso agudo del KKT (=estadio 4). El pronóstico es favorable si el paciente puede ser trasladado rápidamente a un centro de ECLS y recalentado de forma activamente invasiva [10]. El objetivo principal de la atención prehospitalaria es evitar que un paciente hipotérmico se enfríe aún más.

Los pacientes hipotérmicos que sufren asfixia concomitante tienen el peor pronóstico. Esto ocurre a menudo en accidentes de avalancha o ahogamiento: La víctima sufre una asfixia mientras sigue teniendo un KKT normal y sólo se enfría en el transcurso [11,12]. En normotermia, el cerebro tiene una tolerancia a la isquemia de sólo tres minutos, mientras que a un KKT de 20°C, el cerebro puede sobrevivir a la hipoxia durante unos treinta minutos sin sufrir daños. Este efecto protector de la hipotermia procede de una ralentización de todos los procesos metabólicos [13].

Actualmente, la medición del potasio como expresión del daño celular es el estándar para estimar el alcance de la hipoxia [14]. Si el valor en una víctima de hipotermia grave con parada circulatoria es >12 mmol/l o en una víctima de avalancha >8 mmol/l, hay que suponer que la asfixia se produjo antes del enfriamiento y la persona se asfixió [4]. Por ello, las directrices internacionales recomiendan que la reanimación puede interrumpirse con un valor de potasio >12 o 8 mmol/l [15]. Pasquier et al. han desarrollado la “puntuación HOPE”, que tiene en cuenta otros factores además del potasio (edad, sexo, asfixia, etc.) y pretende así ofrecer una mejor indicación del pronóstico de los pacientes con hipotermia grave y parada circulatoria (estadio 4) [16]. Actualmente se está llevando a cabo una validación de esta puntuación.

Innovación y futuro

Una publicación danesa sobre un accidente de navegación hace tan sólo unos años mostraba unas tasas de supervivencia a largo plazo comparativamente altas en jóvenes que habían volcado en aguas heladas y que fueron todos recalentados con éxito mediante ECLS [17]. En el recuadro se describe el increíble caso de un paciente con hipotermia masiva, que refuerza la máxima “Nadie está muerto hasta que está caliente y muerto”. Sin embargo, a pesar de los numerosos ejemplos positivos, aún queda mucho por hacer: Necesitamos mejores pruebas mediante la recopilación y el análisis de estos casos individuales. Nos interesan especialmente las causas de los accidentes, el equipo de rescate y transporte utilizado y, por supuesto, los métodos de recalentamiento y el tratamiento posterior a la intervención. La hipotermia aguda es una situación de “baja incidencia – alto impacto”: Se dan pocos casos al año en todo el mundo, pero el reconocimiento correcto de la hipotermia y el tratamiento “de vanguardia” marcan la diferencia entre la vida y la muerte. Por eso se creó el Registro Internacional de Hipotermia (RIIH) en el Hospital Universitario de Ginebra. En la actualidad, más de 50 centros de todo el mundo apoyan el registro, y esperamos que recogiendo el mayor número posible de casos de hipotermia accidental se puedan obtener más pruebas científicas y mejorar así el pronóstico de estas víctimas [18].

Mensajes para llevarse a casa

La hipotermia grave sigue teniendo una alta tasa de mortalidad en la actualidad.
El objetivo principal de la atención prehospitalaria es evitar que un paciente hipotérmico se enfríe aún más.
Los pacientes hipotérmicos que sufren asfixia concomitante tienen el peor pronóstico. Esto ocurre a menudo en los accidentes por avalancha o ahogamiento.
Los pacientes con hipotermia profunda en parada circulatoria deben ser trasladados inmediatamente bajo reanimación a un centro donde puedan ser recalentados mediante ECLS. La regla básica es: “Nadie está muerto hasta que está caliente y muerto”.

Literatura:

Durrer B, Brugger H, Syme D: El tratamiento médico in situ de la hipotermia: recomendación ICAR-MEDCOM. High Alt Med Biol 2003; 4(1): 99-103.
Paal P, et al: Accidental hypothermia-an update: El contenido de esta revisión está avalado por la Comisión Internacional de Medicina de Urgencia en Montaña (ICAR MEDCOM). Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016; 24(1): 111.
Mikhail J: La tríada traumática de la muerte: hipotermia, acidosis y coagulopatía. AACN Clin Issues 1999; 10(1): 85-94.
Brown DJ, et al: Hipotermia accidental. N Engl J Med 2012; 367(20): 1930-1938.
Ruttmann E, et al: La asistencia prolongada con oxigenación por membrana extracorpórea mejora la supervivencia en pacientes hipotérmicos con parada cardiocirculatoria. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134(3): 594-600.
Brodmann Maeder M, et al.: El algoritmo bernés de hipotermia: un documento de consenso sobre la toma de decisiones y el tratamiento intrahospitalario de los pacientes en parada cardiaca por hipotermia en un centro alpino de traumatología de nivel 1. Lesiones 2011; 42(5): 539-543.
Althaus U, et al: Manejo de la hipotermia accidental profunda con parada cardiorrespiratoria. Ann Surg 1982; 195(4): 492-495.
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Debaty G, et al: Outcome after severe accidental hypothermia in the French Alps: a 10-year review. Resucitación 2015; 93: 118-123.
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Brugger H, et al: Gestión sobre el terreno de las víctimas de avalanchas. Resucitación 2001; 51(1): 7-15.
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Pasquier M, et al: Hypothermia outcome prediction after extracorporeal life support for hypothermic cardiac arrest patients: The HOPE score. Resucitación 2018; 126: 58-64.
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