Il test prenatale non invasivo (NIPT) è un nuovo metodo affidabile per la diagnosi precoce delle aneuploidie più comuni. La sensibilità e la specificità della NIPT per il rilevamento della trisomia 21 fetale sono >99% con un tasso di falsi positivi dello 0,1-0,4%. Soprattutto nelle donne con un rischio maggiore di aneuploidie, ad esempio l’età materna avanzata o l’aumento del rischio nel test del primo trimestre (ETT), la NIPT può essere utilmente impiegata. La consulenza qualificata delle donne in gravidanza, come base decisionale per qualsiasi forma di diagnosi prenatale, è di importanza centrale. In una popolazione ad altissimo rischio e soprattutto nei casi di risultati ecografici anormali, la NIPT non è principalmente indicata, poiché circa il 30% dei difetti cromosomici non viene rilevato dalla NIPT.
In Svizzera, alla maggior parte delle donne incinte tra l’11esima e la 14esima settimana di gravidanza (SSW) viene offerto il cosiddetto test del primo trimestre (ETT), che consente di calcolare il rischio di trisomia 21, 13 e 18 in base all’età materna e a due parametri sierici materni (beta-HCG e PAPP-A) in combinazione con la misurazione ecografica della plica nucale. La misurazione della piega nucale, che può essere allargata nelle trisomie ma anche in altre aberrazioni cromosomiche, sindromi o malformazioni fetali, è fattibile quando la lunghezza del vertice fetale è di 45-84 mm. Con una sensibilità di circa il 90% e un tasso di falsi positivi del 3-5%, è possibile rilevare le anomalie cromosomiche numeriche più comuni [1]. I costi dell’ecografia e dell’ETT sono coperti dall’assicurazione sanitaria in Svizzera. La maggior parte delle donne incinte opta per l’ecografia all’11°-14° settimana di gravidanza. SSW e l’ETT (Fig. 1).
Le linee guida per la tutela della maternità prevedono anche un secondo screening degli organi fetali alla 20-22esima settimana di gravidanza. SSW ha fornito. Oltre alle malformazioni degli organi e alla crescita fetale, l’attenzione si concentra anche sui cosiddetti soft marker come indicatori indiretti delle aneuploidie. I marcatori morbidi includono l’osso nasale ipoplasico, l’arteria succlavia destra aberrante (ARSA), le cisti del plesso corioideo o la macchia bianca nel cuore. Gli svantaggi dei marcatori morbidi sono la loro bassa sensibilità e l’alto tasso di falsi positivi [2]. Un terzo esame ecografico alla 30°-32° settimana di gravidanza. Si tratta di una pratica comune, in quanto numerosi disturbi fetali, soprattutto il ritardo di crescita, le anomalie del liquido amniotico, ma anche le malformazioni del cervello, del tratto urogenitale e gastrointestinale, spesso possono essere diagnosticati solo nel terzo trimestre.
Se l’ETT risulta in una valutazione del rischio superiore al rischio medio di una donna incinta di 35 anni (1:300), o se ci sono anomalie ecografiche, di solito si raccomanda alla paziente un ulteriore approfondimento diagnostico. Per il rilevamento delle anomalie cromosomiche numeriche e strutturali, la diagnosi invasiva mediante il prelievo dei villi coriali o l’amniocentesi a partire dall’11ª o 16ª settimana di gravidanza rimane il gold standard.
Il rischio di aborto spontaneo associato allo screening invasivo è dello 0,5-1%, per cui l’indicazione deve essere molto rigorosa e fornita solo dopo che la paziente è stata pienamente informata [3].
Metodo di test prenatale non invasivo (NIPT)
I NIPT di oggi si basano sulla scoperta di Dennis Lo che il DNA fetale libero da cellule può essere rilevato nel plasma e nel siero della madre [4,5]. Dal 2012, il NIPT è disponibile in Svizzera per testare le aneuploidie fetali più comuni. I costi di circa 900-1300 CHF devono attualmente essere sostenuti dai pazienti stessi.
Circa il 10-13% del DNA libero da cellule circolante nella circolazione materna è costituito da DNA fetale (placentare), che viene rilasciato dalla placenta nel sangue materno durante la gravidanza e non è più rilevabile entro poche ore dalla nascita. Utilizzando il sequenziamento di nuova generazione, noto anche come sequenziamento genomico massivo parallelo, questi frammenti di DNA senza cellule possono essere sequenziati in pochi giorni.
In Svizzera sono attualmente disponibili quattro diversi NIPT (Tab. 1) . Questi offrono test per la trisomia fetale 21, 13, 18 e la determinazione del sesso. Il sequenziamento del genoma intero (PraenaTest®, Prendia®) amplifica e sequenzia l’intero DNA libero da cellule (DNA libero da cellule materne e fetali). Dopo aver assegnato i frammenti di DNA al cromosoma corrispondente, la quantità di frammenti di DNA viene confrontata con un genoma di riferimento. Nel caso della trisomia 21 fetale, si riscontra una piccola differenza di quantità rispetto al riferimento, corrispondente alla piccola quota fetale del DNA libero da cellule totale.
Il cosiddetto sequenziamento mirato (Harmony®), in cui vengono amplificati e sequenziati solo i frammenti di alcuni cromosomi target (ad esempio, i cromosomi 21, 13 e 18), è un’analisi un po’ più economica.
Un altro metodo, che permette di distinguere il DNA materno da quello fetale attraverso il sequenziamento di polimorfismi a singolo nucleotide (SNP), si basa sul test Panorama®. La tecnologia SNP ha il vantaggio di rilevare le triploidie, poiché non si tratta di un confronto puro della quantità di DNA. Tuttavia, non è adatto nelle situazioni in cui il feto non è geneticamente legato ai leucociti materni, ad esempio dopo un trapianto di midollo osseo materno o dopo una donazione di ovuli.
Per le gravidanze gemellari e i disturbi dei cromosomi sessuali, l’esperienza complessiva con il NIPT è ancora molto limitata, eppure viene offerto dalla maggior parte delle aziende.
Per ottenere un risultato significativo, è necessaria una percentuale minima di DNA fetale libero da cellule del 4-8% nel sangue materno. Fino al 5% delle analisi non può essere valutato a causa di una quantità insufficiente di DNA fetale.
Ruolo del NIPT nella diagnostica prenatale
Un vantaggio della NIPT rispetto all’ETT per il rilevamento delle aneuploidie è il tasso significativamente più basso di risultati falsi positivi (0,1-0,4% rispetto al 3-5%). L’elevata sensibilità e specificità consentono anche di rilevare in modo affidabile i tre disturbi cromosomici più comuni, senza il rischio di una diagnostica invasiva. La sensibilità per rilevare la trisomia 21 è del 99% su >, dell’89% per la trisomia 13 e del 98% per la trisomia 18 [6].
Il valore predittivo positivo (PPV) e quindi la probabilità che un feto con un risultato positivo del test abbia effettivamente la malattia dipendono in modo cruciale dalla prevalenza della malattia nel collettivo. Il PPV raggiunge il 91% nei collettivi ad alto rischio [7] ed è significativamente più basso nel collettivo a basso rischio, pari al 45% [8].
Tuttavia, il valore predittivo negativo è del 100% anche nella popolazione a basso rischio, per cui una trisomia 21 fetale può essere ampiamente esclusa in caso di risultato negativo [8].
Va notato, tuttavia, che i NIPT non possono essere classificati come test diagnostici. In pratica, ciò significa che un risultato anomalo, ad esempio prima di un aborto, deve essere confermato mediante una diagnostica invasiva.
Finestra temporale e durata dell’analisi
A seconda del fornitore, il NIPT è possibile dalla nona o decima settimana di gravidanza fino alla nascita. L’elaborazione del campione richiede di solito una decina di giorni lavorativi, per cui la persona sottoposta al test può aspettarsi un risultato al massimo dopo due settimane. In alcuni casi viene offerta anche l’elaborazione rapida entro una settimana.
Chi dovrebbe sottoporsi al test?
Al momento, i NIPT non sono raccomandati come test di screening generale. Tuttavia, i ginecologi e i medici di base che forniscono assistenza dovrebbero ora informare tutte le donne incinte sulla possibilità di NIPT. Il consulto medico è di importanza centrale in questo contesto [9]. In particolare, le rispettive possibilità e limitazioni dei diversi metodi e le considerazioni etiche dovrebbero avere un ruolo. I punti chiave della consulenza per il NIPT sono riassunti nella Tabella 2 e 3 e nella Figura 2.
La questione dello screening NIPT generale come parte dell’assistenza prenatale obbligatoria è discussa a livello nazionale e internazionale. Poiché uno screening generale comporterebbe costi considerevoli, uno screening in due fasi basato sui risultati dell’ETT sembra più efficiente dal punto di vista dei costi. In Svizzera, tuttavia, sono soprattutto le pazienti con un rischio basso o medio di aneuploidie fetali a sottoporsi al NIPT [6]. La necessità di una maggiore certezza nella diagnosi di una trisomia sembra quindi essere il motivo più frequente per eseguire la NIPT, indipendentemente dal calcolo del rischio.
Secondo le linee guida di ACOG, ISUOG e SGGG, la NIPT può essere presa in considerazione soprattutto nelle seguenti situazioni [10]:
- Età materna >35 anni
- ETT anormale con ecografia non evidente
- Trisomia in una gravidanza precedente
- Traslocazione robertsoniana bilanciata dei genitori.
La NIPT non è raccomandata in caso di risultati ecografici anormali, come una translucenza nucale marcatamente aumentata o un’anomalia fetale, poiché circa il 30% dei difetti cromosomici non viene rilevato dalla NIPT [11,12]. In questo caso, si raccomanda una diagnostica invasiva. In questa popolazione ad alto rischio, si deve considerare anche il ritardo di una diagnosi definitiva attraverso la NIPT a monte.
La consulenza è diversa per i genitori che desiderano continuare la gravidanza in ogni caso in presenza di un’anomalia fetale, in particolare la trisomia 21. In questo caso, il NIPT può essere uno strumento per prepararsi a una possibile malattia del bambino senza mettere in pericolo la gravidanza. Un albero decisionale, come mostrato nella figura 2, può essere utile per consigliare una paziente incinta.
Il futuro della diagnostica prenatale
L’ampliamento dello spettro dei disturbi cromosomici che possono essere diagnosticati mediante NIPT è necessario a causa del rapido sviluppo di questi metodi. La tecnologia è prevedibile. Le anomalie cromosomiche strutturali, soprattutto le microdelezioni, sono già state incluse nell’ampia gamma di analisi. La convalida per le rispettive malattie è ancora in corso.
È ipotizzabile che, man mano che le analisi NIPT diventeranno più veloci e quindi più economiche, la biochimica del siero (beta-HCG e PAPP-A) diventerà superflua e l’ETT sarà sostituito come metodo di screening ampio per le aneuploidie. Sonografia nell’11°-14° settimana. Tuttavia, il check-up prenatale con la misurazione della plica nucale e la diagnosi precoce degli organi rimarrà una parte essenziale dell’assistenza prenatale.
Il rapido progresso medico nel campo della diagnostica prenatale richiede una consulenza differenziata alle donne in gravidanza. Il rinvio a un centro perinatale universitario per una consulenza sullo stato attuale delle opzioni può promuovere il processo decisionale in termini di empowerment della paziente.
Letteratura:
- Kagan KO, et al: Screening delle trisomie 21, 18 e 13 attraverso l’età materna, la translucenza nucale fetale, la frequenza cardiaca fetale, la beta-hCG libera e la proteina plasmatica-A associata alla gravidanza. Hum Reprod 2008; 23(9): 1968-1975.
- Agathokleous M, et al: Meta-analisi dei marcatori del secondo trimestre per la trisomia 21. Ultrasuoni Obstet Gynecol 2013; 41(3): 247-261.
- Tabor A, Alfirevic Z: Aggiornamento sui rischi legati alle procedure per le tecniche di diagnosi prenatale. Fetal Diagn Ther 2010; 27(1): 1-7.
- Lo, YM, et al: Presenza di DNA fetale nel plasma e nel siero materno. Lancet 1997; 350(9076): 485-487.
- Lapaire O, et al: Georg Schmorl sui trofoblasti nella circolazione materna. Placenta 2007; 28(1): 1-5.
- Manegold-Brauer G, et al.: Una nuova era nell’assistenza prenatale: i test prenatali non invasivi in Svizzera. Swiss Med Wkly 2014; 144: w13915.
- Song Y, et al.: Test prenatale non invasivo delle aneuploidie fetali mediante sequenziamento massivo parallelo in una popolazione cinese prospettica. Prenat Diagn 2013; 33(7): 700-706.
- Bianchi DW, Rava RP, Sehnert AJ: Il sequenziamento del DNA rispetto allo screening prenatale standard delle aneuploidie. N Engl J Med 2014; 371(6): 578.
- Han CS, Platt LD: Test prenatali non invasivi: necessità di un entusiasmo informato. Am J Obstet Gynecol 2014; 211(6): 577-580.
- Parere della Commissione n. 545: Test prenatale non invasivo per l’aneuploidia fetale. Obstet Gynecol 2012; 120(6): 1532-1534.
- Salomon LJ, et al: Dichiarazione di consenso ISUOG sull’impatto dei test prenatali non invasivi (NIPT) sulla pratica dell’ecografia prenatale. Ultrasuoni Obstet Gynecol 2014; 44(1): 122-123.
- Manegold-Brauer G, et al.: Adozione dei test prenatali non invasivi (NIPT) e impatto sulle procedure invasive in un centro di riferimento terziario. Arch Gynecol Obstet 2015.
PRATICA GP 2015; 10(7): 34-38