Per il trattamento dell’ictus acuto causato da un’occlusione vascolare o da un coagulo nel cervello, “il tempo è cervello” – cioè bisogna evitare qualsiasi perdita di tempo. L’uso di ambulanze speciali (unità mobili per l’ictus) fornisce ottimi risultati in questo caso, in quanto la diagnosi è già confermata “in loco” mediante TAC e si può iniziare un trattamento di trombolisi per la dissoluzione del coagulo. Lo studio TASTE-A [1] suggerisce ora per la prima volta ulteriori vantaggi della sostanza tenecteplase rispetto all’alteplase.
In Germania, 270.000 persone subiscono un ictus ogni anno [2]. Nella maggior parte dei casi, si tratta dei cosiddetti ictus ischemici – vale a dire che un’area del cervello non riceve più (sufficientemente) sangue. Il trattamento mira a ripristinare il flusso sanguigno il più rapidamente possibile, in modo che le cellule cerebrali della regione colpita non siano danneggiate in modo permanente dall’ischemia e non vi sia un’invalidità permanente “il tempo è cervello”). La dissoluzione farmacologica dei coaguli attraverso il flusso sanguigno (trombolisi sistemica, in breve lisi) deve essere effettuata entro e non oltre 4,5 ore dalla comparsa dei sintomi.
In alcuni Paesi, anche in diverse città tedesche come Berlino, esistono ambulanze specializzate, le cosiddette stroke-mobile o unità mobili per l’ictus (MSU), che sono equipaggiate con un dispositivo TC, al fine di garantire già la diagnosi in loco con una diagnostica per immagini adeguata e di poter avviare la trombolisi senza perdite di tempo. Il farmaco standard per la trombolisi è l’alteplase, un fibrinolitico geneticamente modificato (attivatore del plasminogeno di tipo tissutale ricombinante (rtPA)).
La sostanza tenecteplase (TNK-t-PA) è una molecola modificata con una maggiore specificità della fibrina e un’emivita più lunga, che potrebbe migliorare la riperfusione e l’esito clinico. Un altro vantaggio della sostanza, in particolare per l’uso nell’ictus mobile o anche per i trasferimenti di emergenza tra ospedali, è la somministrazione in bolo una tantum. L’alteplase, invece, viene somministrato come infusione nell’arco di un’ora. Il tenecteplase è stato utilizzato nel trattamento dell’infarto per oltre 20 anni; tuttavia, mancano ancora dati comparativi per il trattamento dell’ictus. Attualmente, il tenecteplase non è approvato per il trattamento dell’ictus in Germania.
Lo studio randomizzato e controllato di fase 2 TASTE-A (“Tenecteplase versus Alteplase for Stroke Thrombolysis Evaluation Trial in the Ambulance”) [1] dall’Australia ha confrontato l’uso di entrambe le sostanze dopo la TAC nell’unità mobile per l’ictus, per quanto riguarda la riperfusione cerebrale molto precoce all’arrivo in ospedale. Hanno partecipato cinque ospedali di Melbourne. Un totale di 104 pazienti (≥18 anni) raggiunti da un MSU entro la finestra temporale di 4,5 ore dall’insorgenza dei sintomi sono stati idonei all’inclusione e all’analisi dopo la conferma dell’ictus ischemico e se idonei alla trombolisi. Hanno ricevuto la dose standard di alteplase (0,9 mg/kg, massimo 90 mg, 10% come bolo i.v. in un minuto, seguito dal 90% come infusione di un’ora) o tenecteplase (0,25 mg/kg, massimo 25 mg, somministrato come bolo i.v. in 10 secondi), adattata al peso, al momento della partenza per l’ospedale. L’esito primario era l’estensione o il volume della lesione cerebrale (cioè l’area non perfusa o sottoperfusa del cervello) alla TAC di perfusione all’arrivo in ospedale. Gli esiti secondari includevano la variazione dei sintomi o la variazione del punteggio della National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) dall’arrivo all’MSU al ricovero in ospedale, e l’esito funzionale negativo a lungo termine o la morte entro 90 giorni (punteggio mRS 5-6). L’esito di sicurezza comprendeva anche l’emorragia intracerebrale sintomatica e il sanguinamento di qualsiasi tipo entro 36 ore. Lo studio era fondamentalmente uno studio open-label, ma i medici che hanno preso in carico i pazienti nella clinica e hanno seguito il decorso clinico non sono stati informati su quale farmaco avessero ricevuto i pazienti.
Di conseguenza, tra giugno 2019 e novembre 2021, su un totale di 104 persone colpite, 55 hanno ricevuto tenecteplase e 49 alteplase. L’età mediana era di 73 anni (IQR 61-83) e il punteggio NIHSS mediano era di 8 (IQR 5-14), corrispondente a un ictus moderato-grave. Il tempo mediano dall’inizio del trattamento all’arrivo in clinica è stato di 47 minuti.
All’arrivo in clinica, i pazienti del gruppo tenecteplase avevano un danno di perfusione significativamente inferiore rispetto a quelli con alteplase (mediana 12 ml [IQR 3–28] vs. 35 ml [18–76]; p=0,003). Il punteggio NIHSS mediano era migliorato a 5 (3-11) all’arrivo in clinica dopo la tenecteplase rispetto a 6 (2-16) dopo l’alteplase. A 90 giorni, 8/55 persone (15%) che hanno ricevuto tenecteplase e 10/49 persone (20%) che hanno ricevuto alteplase hanno avuto un esito sfavorevole (punteggio mRS 5-6; OR aggiustato 0,7; statisticamente ma non significativo; p=0,45). Ci sono stati cinque decessi in ciascun gruppo (p=0,88). Gli effetti collaterali gravi e gli eventi avversi si sono verificati in 5/55 (5%) nel gruppo tenecteplase e in 8/49 (8%) nel gruppo alteplase. Non si è verificata alcuna emorragia intracerebrale sintomatica entro 36 ore.
“Lo studio non solo ha dimostrato il vantaggio di iniziare la terapia di lisi già nell’ictus mobile, ma suggerisce anche per la prima volta una superiorità del tenecteplase rispetto all’alteplase in termini di esito clinico”, afferma il Prof. Heinrich Audebert, MD, responsabile del progetto dell’unità mobile per l’ictus a Berlino. “La sostanza può essere più efficace. Ma il vantaggio potrebbe anche essere dovuto alla somministrazione in bolo. Ciò significa che il farmaco entra completamente nel flusso sanguigno più rapidamente rispetto all’infusione del farmaco convenzionale. Questo dimostra che dobbiamo sfruttare ogni possibilità per ridurre al minimo il tempo che intercorre tra l’insorgenza dei sintomi e il momento in cui i farmaci anticoagulanti fanno effetto nell’organismo”.
Letteratura:
[1] Bivard A, Zhao H, Churilov L e altri. Confronto tra tenecteplase e alteplase per il trattamento precoce dell’ictus ischemico nella Melbourne Mobile Stroke Unit (TASTE-A): uno studio di fase 2, randomizzato, in aperto. Lancet Neurol 2022 Jun; 21 (6): 520-527 doi: 10.1016/S1474-4422(22)00171-5. Pubblicato il 4 maggio 2022.
[2] Ringleb P., Köhrmann M., Jansen O., et al.: Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls, S2e-Leitlinie, 2021, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (recuperato il 29.06.2022).
Pubblicazione originale:
doi: 10.1016/S1474-4422(22)00171-5.
