I dati di incidenza dei tumori della pelle, compreso il melanoma maligno, continuano ad aumentare. Le moderne procedure dermochirurgiche possono rimuovere molti tumori della pelle in modo delicato, efficace e con un buon risultato estetico. Oltre a padroneggiare le tecniche chirurgiche semplici, è importante anche l’esperienza con altre procedure non chirurgiche. È anche importante sapere quando è necessario un rinvio per interventi più complessi, come l’escissione controllata dal margine (chirurgia Mohs).
A causa del massiccio aumento del cancro della pelle alle nostre latitudini [1], anche la dermochirurgia sta diventando sempre più importante. La maggior parte dei tumori della pelle può essere diagnosticata e trattata con semplici biopsie ed escissioni in studio. Pertanto, questi pazienti possono essere trattati in modo molto conveniente rispetto al trattamento in clinica, a condizione che le semplici procedure dermochirurgiche siano sufficientemente remunerate dalle tariffe ambulatoriali. Il trattamento di successo dei pazienti con tumore della pelle nello studio comporta non solo la padronanza di semplici tecniche chirurgiche, ma anche l’esperienza con altre procedure di trattamento non chirurgiche, nonché la conoscenza di quando è necessario un rinvio per procedure più elaborate, come l’escissione controllata dal margine (chirurgia Mohs).
Biopsie
Di norma, se si sospetta un tumore della pelle, si esegue prima una biopsia. Nel caso di tumori di piccole dimensioni, la procedura più semplice è una biopsia escissionale; se si sospetta un melanoma maligno, si deve tentare l’escissione totale, quando possibile. Sebbene i timori precedenti che la biopsia incisionale favorisse possibili metastasi non siano stati confermati da diversi studi [2], l’escissione completa di queste lesioni consente una diagnosi istologica molto più affidabile e la valutazione della profondità di penetrazione o dello stadio tumorale.
Nei casi di sospetto clinico di carcinoma basocellulare o per differenziare la cheratosi attinica (lesione precancerosa) dal carcinoma spinocellulare, nella maggior parte dei casi è sufficiente una biopsia punch o shave. La biopsia punch può essere eseguita rapidamente; per un’adeguata valutazione istologica, si deve usare il punch più grande possibile, ma almeno un punch di 4 mm. I difetti possono essere chiusi con steristri o con suture a bottone singolo. Alcuni studi hanno dimostrato che le cicatrici delle biopsie punch >4 mm diventano più belle quando il difetto viene suturato [3]. Per risparmiare tempo, i fori possono anche essere chiusi con un singolo punto doppio incrociato. È importante che quando si esegue la biopsia con punch, il sito cutaneo venga estratto in modo ampio, attraverso le linee di clivaggio della pelle, ottenendo un difetto ovale che è molto più facile da chiudere.
Per la diagnosi istologica di un tumore epiteliale, può essere sufficiente anche una biopsia di rasatura. Questo può essere fatto, ad esempio, con una curetta ad anello o con una lama flessibile (dermablade). L’emostasi viene poi effettuata con una soluzione di cloruro di alluminio al 30% o con una soluzione di ferro III. Questa tecnica fa risparmiare tempo; tuttavia, bisogna fare attenzione a garantire che venga prelevato un campione bioptico sufficientemente profondo per la valutazione istologica. Se vengono biopsiate solo le croste, non si può fare alcuna dichiarazione sulla dignità del tumore.
Una biopsia troppo superficiale, inoltre, non permette di fare alcuna dichiarazione sull’invasività del tumore. Inoltre, la biopsia rasata rende occasionalmente più difficile la successiva escissione totale del tumore – da un lato, il sito di biopsia spesso non è più facilmente riconoscibile in seguito, e dall’altro, l’escissione successiva è spesso più grande a causa della cicatrice più estesa della biopsia rasata. Se possibile, la biopsia con punch è quindi sempre preferibile nella diagnosi dei tumori cutanei.
In linea di principio, i tumori pigmentati e i nevi possono anche essere completamente asportati con l’escissione a rasatura, che offre persino risultati estetici migliori su alcune parti del corpo (ad esempio, la schiena). Tuttavia, questa tecnica dovrebbe essere riservata a medici esperti, perché altrimenti c’è un grande rischio che la lesione non venga rimossa in toto a livello basale. Da un lato, questo complica la valutazione istologica e, dall’altro, porta a recidive, che possono essere difficili da distinguere istologicamente da uno pseudomelanoma.
Escissioni semplici
La maggior parte dei tumori cutanei può essere trattata in modo curativo con una semplice escissione con un margine di sicurezza. Non c’è consenso in letteratura sull’entità dei margini di sicurezza necessari per ridurre i tassi di recidiva. Questo dipende principalmente dal tipo di tumore e dalla sua localizzazione. Nel caso del carcinoma nodulare a cellule basali, di solito è sufficiente una distanza di sicurezza di 4 mm su tutti i lati nel tessuto sano. Per i tumori infiltranti (ad esempio, il carcinoma basocellulare cirrotico, il carcinoma basocellulare micronodulare, ecc.) il margine di sicurezza per i tassi di guarigione del 95% dovrebbe essere di 13-15 mm [4]. In questi casi, di solito si raccomanda il rinvio alla chirurgia Mohs, che consente margini di sicurezza significativamente più ridotti con tassi di recidiva più bassi. Per il carcinoma spinocellulare, la distanza di sicurezza laterale deve essere di 6-10 mm, a seconda del grado di differenziazione [5]. I tumori cutanei pigmentati devono essere totalmente escissi con un margine di sicurezza ristretto. Se poi viene rivelato istologicamente un melanoma maligno, si deve eseguire un’ulteriore riescisione con una distanza di sicurezza di 1-2 cm e, se necessario, una biopsia del linfonodo sentinella, a seconda della profondità di penetrazione del melanoma [6]. Anche se esiste un elevato sospetto clinico di melanoma maligno, l’escissione non deve essere eseguita principalmente con un margine di sicurezza, in quanto ciò renderebbe impossibile o più difficile e meno precisa qualsiasi biopsia del linfonodo sentinella.
Tagliare
Per le escissioni a forma di fuso, l’incisione deve sempre essere effettuata in direzione delle linee di divisione della pelle. Nei diversi libri di testo ci sono a volte schemi diversi con queste linee di clivaggio della pelle. Pertanto, è sempre consigliabile verificare con le dita in quale direzione è presente la tensione maggiore prima di iniettare l’anestetico locale. Sulle estremità, le linee di escissione dovrebbero di solito essere assiali o a forma di S, in contrasto con molti schemi pubblicati. Sul viso, le rughe mimiche servono come aiuto. In caso di dubbio, si consiglia di escindere il reperto lungo il suo confine e di aggiungerlo solo in seguito per formare un difetto a forma di fuso, quando diventa evidente in quale direzione l’escissione rotonda sarà allungata. In prossimità dei bordi liberi (ad esempio, bocca, narici, palpebre) è estremamente importante che l’incisione sia fatta ad angolo retto rispetto a questo bordo libero, altrimenti si distorce, portando a risultati estetici molto sfavorevoli.
Chiusura del difetto
Il difetto viene solitamente chiuso in più strati nel caso di escissioni a forma di fuso. Per prima cosa viene posizionata una sutura sottocutanea che, a rigore, è più una sutura sottocutanea/cutanea. Questo riduce la tensione e porta a una migliore estroflessione del bordo avvolto. È importante scegliere il materiale di sutura appropriato – nelle aree in cui le cicatrici ampie sono spesso causate dalla tensione della pelle, si deve scegliere una sutura assorbibile con un lungo tempo di riassorbimento. Questo può consentire alla cicatrice di avanzare nel processo di guarigione e maturazione, fino a quando la sutura sottocutanea non aiuta più a ridurre la tensione.
Segue un adattamento fine dei bordi della ferita con una sutura cutanea, che serve anche a fermare il sanguinamento. Per ottenere risultati estetici di grande bellezza, è fondamentale che i bordi della ferita siano adattati in modo preciso con la sutura cutanea, senza passi, e che la puntura sia effettuata vicino al bordo della ferita. Inoltre, i risultati sono più belli su molte parti del corpo se i bordi della ferita vengono invertiti durante la chiusura. Questo si può ottenere da un lato con il corretto posizionamento della sutura sottocutanea, e dall’altro anche con diverse tecniche di sutura (ad esempio, la sutura Donati o la sutura a materasso). (Fig. 1). Nel corso della guarigione, ogni cicatrice si contrae, quindi una chiusura della ferita principalmente piatta spesso risulta in una cicatrice retratta, mentre una chiusura della ferita invertita, principalmente un po’ rigonfia, alla fine risulta in una cicatrice piatta. Se la ferita è già chiusa senza tensione dalla sutura sottocutanea, la sutura cutanea può essere effettuata con una sutura continua. Questa tecnica consente innanzitutto di risparmiare tempo e spesso offre risultati estetici migliori, soprattutto quando la sutura viene posizionata per via intracutanea. Esistono anche tecniche di sutura continua che consentono una buona emostasi dei bordi della ferita, avvolgendo la sutura intorno alla ferita (Fig. 2). Tuttavia, le possibili complicazioni (deiscenza della sutura, infezioni della ferita, emorragia post-operatoria) sono più difficili da trattare con le tecniche di sutura continua, poiché di solito è necessario aprire l’intera sutura.
Plastiche dei lembi e trapianti di pelle
Se è possibile chiudere un difetto aggiungendo a un difetto a forma di fuso e adattando direttamente i bordi della ferita senza distorcere le strutture circostanti, questo è il metodo preferito. La chiusura diretta della ferita è il trattamento più rapido e confortevole per il paziente, il più conveniente e di solito offre i migliori risultati estetici. Tuttavia, se la chiusura del difetto non è più possibile a causa delle dimensioni del difetto o del risultato estetico, si ricorre alla plastica del lembo o agli innesti di pelle. Molti interventi di chirurgia plastica con lembi semplici possono essere eseguiti anche in studio con l’esperienza adeguata. Questi includono, ad esempio, i difetti nell’area della fronte, che possono essere chiusi con un’O-Z-plastica o un’O-T-plastica. Oppure difetti nell’area della tempia, che possono essere chiusi con una plastica di rotazione o di trasposizione. Anche un trapianto di pelle a tutto spessore può essere eseguito bene in studio. In molti punti, un innesto cutaneo completo offre un ottimo risultato estetico, ad esempio nell’area della punta del naso o della tempia. Gli innesti di pelle a tutto spessore sono solitamente meno belli sulle aree convesse, come le guance o la fronte. Tuttavia, prima della chirurgia del lembo o del trapianto di pelle, è essenziale assicurarsi che il tumore sia stato completamente rimosso attraverso l’elaborazione istologica del margine dell’incisione.
Escissione controllata micrograficamente
Per molti tumori, è più sensato trattarli principalmente con la chirurgia a controllo micrografico. Da un lato, la chirurgia classica di Mohs può essere utilizzata per questo. In questa procedura, il tumore viene escisso e subito dopo elaborato istologicamente con una procedura speciale mediante l’esame della sezione congelata, in modo da poter valutare istologicamente l’intero bordo laterale e profondo dell’incisione. La valutazione istologica viene eseguita dal dermatosururgo stesso, in modo da ottenere la massima precisione nella localizzazione di eventuali parti di tumore che formano un margine, che a sua volta si traduce in difetti di escissione il più possibile ridotti. Tuttavia, questa tecnica è riservata ai centri specializzati che hanno la possibilità di eseguire il trattamento chirurgico e l’esame istologico sotto lo stesso tetto.
D’altra parte, c’è l’opzione dell’escissione in due fasi, in cui il difetto di escissione viene trattato con una medicazione sostitutiva, mentre l’escissione viene elaborata da un laboratorio di dermatoistopatologia sotto controllo del margine di incisione. La riescisione o la chiusura della ferita viene effettuata pochi giorni dopo che il risultato è disponibile. Questa tecnica dovrebbe essere riservata principalmente ai tumori difficili da valutare istologicamente, ai tumori melanocitici del viso e nelle situazioni in cui non è possibile rivolgersi a un centro specializzato nella chirurgia di Mohs.
Entrambi i metodi di escissione controllata micrograficamente hanno in comune il fatto che il tasso di recidiva dei tumori può essere ridotto in modo significativo grazie all’esame completo dell’intero margine di incisione. Nei carcinomi nodulari a cellule basali, ad esempio, si riscontrano tassi di guarigione di circa il 95% con la semplice escissione con un margine di sicurezza di 4 mm. Con la chirurgia a margine controllato, questi valori possono salire al 99% [4].
La differenza nei tassi di recidiva è ancora più evidente nel caso di tumori ricorrenti: In questo caso, le recidive si verificano fino al 17% dei casi con una normale escissione con un margine di sicurezza di 4-5 mm, mentre possono essere ridotte al 3-4% con la chirurgia Mohs [7]. Allo stesso tempo, l’uso di una chirurgia con margine di incisione controllato comporta difetti di escissione più piccoli, in quanto si possono selezionare distanze di sicurezza principalmente minori. Questo vantaggio è particolarmente importante nella chirurgia Mohs classica, dove le escissioni vengono valutate dal dermatologo stesso e le riesecuzioni possono essere effettuate con la stessa precisione.
A causa dell’impegno supplementare richiesto per la chirurgia a margine controllato, non può essere eseguita su tutti i tumori epiteliali (carcinoma basocellulare, carcinoma spinocellulare). Dovrebbe essere utilizzato principalmente quando il tumore è difficile da localizzare o quando è necessaria la ricostruzione con una flapplastica per ottenere un difetto di escissione il più piccolo possibile, che sia sicuro e privo di tumore. È anche indicato per i tumori che sono clinicamente molto difficili da delimitare o per i tumori che mostrano un modello di crescita particolarmente aggressivo o che tendono a recidivare più frequentemente (ad esempio, carcinomi basocellulari infiltranti, invasione perineurale, localizzazione nella zona H del viso, diametro superiore a 2 cm, ecc. Panoramica 1). Per questi tumori, il trattamento chirurgico in studio è meno appropriato e si deve prendere in considerazione il rinvio a un centro di dermatochirurgia.
Per quanto riguarda i tumori melanocitici, ci sono prove sempre più evidenti che l’escissione con margine controllato di incisione dei melanomi della lentigo maligna del viso comporta un minor numero di recidive rispetto all’escissione con margini di sicurezza fissi. Ciò è probabilmente dovuto principalmente alla spesso difficile demarcazione clinica di questi tumori nella pelle danneggiata dalla luce. Per queste entità, l’escissione in due fasi con controllo del margine di incisione sull’incisione in paraffina è più adatta, poiché è anche più facile eseguire una colorazione speciale. Lo stesso vale per altri tumori più rari, come il dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) o il carcinoma annessiale microcistico, per i quali si possono ottenere margini di sicurezza significativamente più piccoli con tassi di recidiva più bassi, grazie alla chirurgia a margine controllato.
Messaggi da portare a casa
- Nel caso di tumori epiteliali (carcinoma basocellulare, carcinoma spinocellulare), la diagnosi viene solitamente confermata prima da una biopsia. Se si sospetta un melanoma maligno, si deve tentare l’escissione totale. Questo permette una diagnosi istologica più affidabile.
- Il difetto viene solitamente chiuso in più strati nel caso di escissioni a forma di fuso. Viene prima posizionata una sutura sottocutanea per ridurre la tensione. Nelle aree in cui le cicatrici larghe sono spesso causate dalla tensione cutanea, si dovrebbe scegliere una sutura assorbibile con un lungo tempo di riassorbimento.
- Molte plastiche semplici possono essere eseguite con l’esperienza adeguata.
essere realizzato nella pratica. In molte sedi, un innesto di pelle a tutto spessore dà un buon risultato estetico, mentre gli innesti di pelle a tutto spessore in aree convesse come la guancia o la fronte non sono raccomandati. - I centri specializzati eseguono escissioni con controllo micrografico, sia con la classica chirurgia Mohs che con l’escissione in due fasi.
Con entrambi i metodi, il tasso di recidiva dei tumori può essere significativamente ridotto grazie all’esame completo dell’intero margine di incisione.
La chirurgia Mohs sulla sezione congelata presenta dei vantaggi in termini di precisione e di comfort per il paziente.
Bibliografia con l’autore
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2023; 11(2): 10–13
