Las cifras de incidencia de los tumores cutáneos, incluido el melanoma maligno, siguen aumentando. Los procedimientos dermatoquirúrgicos modernos pueden extirpar muchos tumores cutáneos de forma suave, eficaz y con un buen resultado cosmético. Además de dominar las técnicas quirúrgicas sencillas, la experiencia con otros procedimientos no quirúrgicos también es relevante. También es importante saber cuándo es necesaria una derivación para intervenciones más complejas, como la escisión controlada por margen de incisión (cirugía de Mohs).
Debido al aumento masivo del cáncer de piel en nuestras latitudes [1], la dermatocirugía también adquiere cada vez más importancia. La mayoría de los cánceres de piel pueden diagnosticarse y tratarse con simples biopsias y extirpaciones en la consulta. Así, estos pacientes pueden ser tratados de forma muy rentable en comparación con el tratamiento en la clínica, siempre que los procedimientos dermatoquirúrgicos sencillos estén suficientemente remunerados por las tarifas ambulatorias. El éxito del tratamiento de los pacientes con cáncer de piel en la consulta implica no sólo el dominio de las técnicas quirúrgicas sencillas, sino también la experiencia con otros procedimientos de tratamiento no quirúrgicos, así como el conocimiento de cuándo es necesaria la derivación para procedimientos más elaborados como la escisión con control de márgenes (cirugía de Mohs).
Biopsias
Por regla general, se realiza primero una biopsia si se sospecha de un tumor cutáneo. En el caso de tumores pequeños, el procedimiento más sencillo es una biopsia por escisión; si se sospecha un melanoma maligno, debe intentarse la escisión total, siempre que sea posible. Las preocupaciones anteriores de que la biopsia incisional fomentaría posibles metástasis no se han confirmado ahora en varios estudios [2], pero la escisión completa de estas lesiones permite un diagnóstico histológico mucho más fiable y la evaluación de la profundidad de penetración o el estadio tumoral.
En caso de sospecha clínica de carcinoma basocelular o para distinguir la queratosis actínica (lesión precancerosa) del carcinoma espinocelular, en la mayoría de los casos basta con una biopsia en sacabocados o por rasurado. La biopsia en sacabocados puede realizarse rápidamente; para una evaluación histológica adecuada, debe utilizarse el sacabocados más grande posible, pero al menos de 4 mm. Los defectos pueden cerrarse con steristrips o con suturas de un solo botón. Los estudios han demostrado que las cicatrices de las biopsias en sacabocados >4 mm se embellecen cuando se sutura el defecto [3]. Como truco para ahorrar tiempo, los agujeros de perforación también pueden cerrarse con una sola puntada doble entrecruzada. Es importante que cuando se realice la biopsia en sacabocados, la zona de la piel se extienda a lo ancho, a través de las líneas de hendidura de la piel, lo que dará lugar a un defecto ovalado que será mucho más fácil de cerrar.
Para el diagnóstico histológico de un tumor epitelial, también puede ser suficiente una biopsia por rasurado. Esto puede hacerse, por ejemplo, con una cureta anular o con una cuchilla flexible (dermablade). La hemostasia se realiza entonces con solución de cloruro de aluminio al 30% o con solución de hierro III. Esta técnica ahorra tiempo; sin embargo, hay que tener cuidado para asegurarse de que se toma una muestra de biopsia suficientemente profunda para la evaluación histológica. Si sólo se hace una biopsia de las costras, no se puede hacer ninguna afirmación sobre la dignidad del tumor.
Una biopsia demasiado superficial tampoco permite pronunciarse sobre la invasividad del tumor. Además, la biopsia por afeitado dificulta en ocasiones la posterior extirpación total del tumor: por un lado, el lugar de la biopsia ya no suele ser fácilmente reconocible después y, por otro, la extirpación posterior suele ser mayor debido a la cicatriz más extensa de la biopsia por afeitado. Por ello, si es posible, la biopsia en sacabocados es siempre preferible en el diagnóstico de los tumores cutáneos.
En principio, los tumores pigmentados y los nevus celulares también pueden extirparse por completo mediante la escisión por rasurado, que incluso ofrece mejores resultados estéticos en determinadas partes del cuerpo (por ejemplo, la espalda). Sin embargo, esta técnica debe reservarse a médicos experimentados, ya que de lo contrario existe un gran riesgo de que la lesión no se extirpe in toto basalmente. Por un lado, esto complica la evaluación histológica y, por otro, da lugar a recidivas que pueden ser difíciles de distinguir histológicamente de un pseudomelanoma.
Escisiones simples
La mayoría de los tumores cutáneos pueden tratarse de forma curativa mediante una simple escisión con un margen de seguridad. No existe consenso en la literatura sobre el tamaño de los márgenes de seguridad necesarios para reducir las tasas de recidiva. Esto depende principalmente del tipo de tumor y de la localización. En el caso del carcinoma basocelular nodular, suele ser suficiente una distancia de seguridad de 4 mm en todos los lados en el tejido sano. Para los tumores infiltrantes (por ejemplo, el carcinoma basocelular cirrótico, el carcinoma basocelular micronodular, etc.) el margen de seguridad para unas tasas de curación del 95% tendría que ser de 13-15 mm [4]. En estos casos, suele recomendarse la derivación a cirugía de Mohs, que permite márgenes de seguridad significativamente menores con tasas de recidiva más bajas. En el caso del carcinoma espinocelular, la distancia lateral de seguridad debe ser de 6 a 10 mm en función del grado de diferenciación [5]. Los tumores cutáneos pigmentados deben extirparse totalmente con un estrecho margen de seguridad. Si a continuación se revela histológicamente un melanoma maligno, deberá realizarse una nueva reexcisión con una distancia de seguridad de 1-2 cm y, si es necesario, una biopsia del ganglio linfático centinela en función de la profundidad de penetración del melanoma [6]. Aunque exista una alta sospecha clínica de melanoma maligno, la escisión no debe realizarse principalmente con un margen de seguridad, ya que esto haría imposible o más difícil y menos precisa cualquier biopsia del ganglio linfático centinela.
Corte
Para las escisiones en forma de huso, la incisión debe realizarse siempre en la dirección de las líneas de división de la piel. En diferentes libros de texto aparecen a veces diferentes esquemas con estas líneas de hendidura de la piel. Por ello, siempre es aconsejable comprobar con los dedos en qué dirección se presenta la mayor tensión antes de inyectar el anestésico local. En las extremidades, las líneas de escisión deben ser generalmente axiales o en forma de S, a diferencia de muchos esquemas publicados. En la cara, las arrugas mímicas sirven de ayuda. En caso de duda, es aconsejable extirpar el hallazgo a lo largo de su límite y sólo añadirlo después para formar un defecto en forma de huso cuando resulte evidente en qué dirección se alargará la escisión redonda. En las proximidades de los bordes libres (por ejemplo, boca, orificios nasales, párpados) es sumamente importante que la incisión se realice en ángulo recto con respecto a este borde libre, ya que de lo contrario se distorsionaría, lo que daría lugar a resultados estéticos muy desfavorables.
Cierre de defectos
El defecto suele cerrarse en varias capas en el caso de las escisiones en forma de huso. Primero se coloca una sutura subcutánea que, en sentido estricto, es en realidad más bien una sutura subcutánea/cutánea. Esto reduce la tensión y conduce a una mejor eversión del borde de la herida. Es importante elegir el material de sutura adecuado: en las zonas en las que suelen producirse cicatrices anchas por la tensión de la piel, debe elegirse una sutura absorbible con un tiempo de reabsorción largo. Esto puede permitir que la cicatriz esté más avanzada en el proceso de cicatrización y maduración hasta que la sutura subcutánea ya no ayude a reducir la tensión.
A continuación se realiza una fina adaptación de los bordes de la herida con una sutura cutánea, que también sirve para detener la hemorragia. Para obtener unos resultados estéticos bonitos, es crucial que los bordes de la herida se adapten con precisión con la sutura cutánea sin escalones y que la punción se realice cerca del borde de la herida. Además, los resultados son más bellos en muchas partes del cuerpo si se invierten los bordes de la herida durante el cierre. Esto puede lograrse, por un lado, mediante la colocación correcta de la sutura subcutánea y, por otro, también mediante diferentes técnicas de sutura (por ejemplo, la sutura Donati o la sutura en colchón). (Fig. 1). En el curso de la cicatrización, toda cicatriz se contrae, por lo que un cierre de herida principalmente plano suele dar lugar a una cicatriz retraída, mientras que un cierre de herida invertido, principalmente algo abultado, acaba dando lugar a una cicatriz plana. Si la herida ya está cerrada sin tensión por la sutura subcutánea, la sutura cutánea puede realizarse normalmente con una sutura continua. Esta técnica permite sobre todo ahorrar tiempo y a menudo ofrece resultados estéticos más agradables, especialmente cuando la sutura se coloca de forma intracutánea. También existen técnicas de sutura continua que permiten una buena hemostasia de los bordes de la herida haciendo un bucle con la sutura alrededor de la herida (Fig. 2). Sin embargo, las posibles complicaciones (dehiscencia de la sutura, infecciones de la herida, hemorragias postoperatorias) son más difíciles de tratar con las técnicas de sutura continua, ya que normalmente hay que abrir toda la sutura.
Plásticos de colgajo y trasplantes de piel
Si se puede cerrar un defecto añadiendo a un defecto en forma de huso y adaptando directamente los bordes de la herida sin distorsionar las estructuras circundantes, éste es el método preferido. El cierre directo de la herida es el tratamiento más rápido y cómodo para el paciente, el más rentable y suele ofrecer los mejores resultados estéticos. Sin embargo, si el cierre del defecto ya no es posible debido al tamaño del defecto o al resultado estético, se recurre a la plastia de colgajo o a los injertos de piel. Muchas cirugías plásticas sencillas con colgajo también pueden realizarse en la consulta con la experiencia adecuada. Entre ellos se incluyen, por ejemplo, los defectos en la zona de la frente, que pueden cerrarse con una plastia O-Z o una plastia O-T. O defectos en la zona de la sien, que pueden cerrarse con una plastia rotacional o una plastia de transposición. En la consulta también se puede realizar bien un trasplante de piel de grosor completo. En muchas localizaciones, un injerto de piel completa proporciona un resultado estético muy bueno, por ejemplo en la zona de la punta de la nariz o la sien. Los injertos de piel de espesor total suelen ser menos bonitos en zonas convexas como la mejilla o la frente. Sin embargo, antes de la cirugía de colgajo o del trasplante de piel, es esencial asegurarse de que el tumor se ha extirpado por completo mediante el procesamiento histológico del margen de la incisión.
Escisión controlada micrográficamente
Para muchos tumores, tiene más sentido tratarlos principalmente con cirugía controlada micrográficamente. Por un lado, la cirugía de Mohs clásica puede utilizarse para ello. En este procedimiento, se extirpa el tumor e inmediatamente después se procesa histológicamente mediante un procedimiento especial por medio de un examen de sección congelada, de forma que pueda evaluarse histológicamente todo el margen lateral y profundo de la incisión. La evaluación histológica la lleva a cabo el propio dermatocirujano, por lo que se puede lograr la máxima precisión en la localización de cualquier parte tumoral formadora de márgenes, lo que a su vez se traduce en unos defectos de escisión lo más pequeños posible. Sin embargo, esta técnica está reservada a centros especializados que ofrecen la posibilidad de realizar el tratamiento quirúrgico y el examen histológico bajo un mismo techo.
Por otro lado, existe la opción de la escisión en dos fases, en la que el defecto de escisión se trata con un apósito de reserva mientras que la escisión se procesa en un laboratorio de dermatohistopatología bajo control del margen de incisión. La reexcisión o cierre de la herida se realiza unos días después de disponer de este resultado. Esta técnica debe reservarse principalmente para los tumores difíciles de evaluar histológicamente, para los tumores melanocíticos de la cara y en situaciones en las que no sea posible la derivación a un centro especializado en cirugía de Mohs.
Ambos métodos de escisión controlada micrográficamente tienen en común que la tasa de recidiva de los tumores puede reducirse significativamente mediante el examen completo de todo el margen de la incisión. En los carcinomas basocelulares nodulares, por ejemplo, se encuentran tasas de curación de aproximadamente el 95% con una escisión simple con un margen de seguridad de 4 mm. Con la cirugía de incisión con márgenes controlados, éstos pueden aumentar hasta el 99% [4].
La diferencia en las tasas de recidiva es aún más clara en el caso de los tumores recidivantes: En este caso, se producen recidivas hasta en el 17% de los casos con una escisión normal con un margen de seguridad de 4-5 mm, mientras que éstas pueden reducirse al 3-4% con la cirugía de Mohs [7]. Al mismo tiempo, el uso de la cirugía con control del margen de incisión da lugar a defectos de escisión más pequeños, ya que pueden seleccionarse distancias de seguridad principalmente más pequeñas. Esta ventaja entra en juego especialmente en la cirugía de Mohs clásica, en la que las escisiones son evaluadas por el propio dermatoscirujano y las reexcisiones pueden realizarse con la precisión correspondiente.
Debido al esfuerzo adicional que requiere la cirugía con control del margen de incisión, no puede realizarse en todos los tumores epiteliales (carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular). Debe utilizarse principalmente cuando el tumor es difícil de localizar o cuando es necesaria la reconstrucción con una aletaplastia para conseguir un defecto de escisión lo más pequeño posible que esté libre de tumor con seguridad. Además, está indicado para tumores clínicamente muy difíciles de delimitar o para tumores que muestren un patrón de crecimiento especialmente agresivo o que tiendan a recidivar con mayor frecuencia (por ejemplo, carcinomas basocelulares infiltrantes, invasión perineural, localización en la zona H de la cara, diámetro superior a 2 cm, etc., ver Visión general 1). Para este tipo de tumores, el tratamiento quirúrgico en la consulta es menos apropiado y debe considerarse la derivación a un centro dermatoquirúrgico.
En el caso de los tumores melanocíticos, cada vez hay más pruebas de que la escisión con márgenes de incisión controlados de los melanomas faciales de lentigo maligno da lugar a menos recidivas que la escisión con márgenes de seguridad fijos. Probablemente esto se deba principalmente a la a menudo difícil delimitación clínica de estos tumores en la piel dañada por la luz. Para estas entidades, la escisión en dos fases con control del margen de incisión en la incisión de parafina es más adecuada, ya que también es más fácil realizar tinciones especiales. Lo mismo puede decirse de otros tumores más raros, como el dermatofibrosarcoma protuberante (DFSP) o el carcinoma anexial microquístico, para los que pueden conseguirse márgenes de seguridad significativamente menores con tasas de recidiva más bajas gracias a la cirugía con márgenes de incisión controlados.
Mensajes para llevarse a casa
- En el caso de los tumores epiteliales (carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular), el diagnóstico suele confirmarse primero mediante una biopsia. Si se sospecha un melanoma maligno, debe intentarse la escisión total. Esto permite un diagnóstico histológico más fiable.
- El defecto suele cerrarse en varias capas en el caso de las escisiones en forma de huso. Primero se coloca una sutura subcutánea para reducir la tensión. En las zonas en las que a menudo se producen cicatrices anchas debido a la tensión de la piel, debe elegirse para este fin una sutura absorbible con un tiempo de reabsorción prolongado.
- Se pueden realizar muchas plásticas de colgajo sencillas con la experiencia adecuada.
llevarse a cabo en la práctica. En muchas localizaciones, un injerto de piel de grosor completo proporciona un buen resultado estético, mientras que no se recomiendan los injertos de piel de grosor completo en zonas convexas como la mejilla o la frente. - Los centros especializados realizan escisiones controladas micrográficamente, ya sea con cirugía de Mohs clásica o escisión en dos fases.
Con ambos métodos, la tasa de recidiva de los tumores puede reducirse significativamente gracias al examen completo de todo el margen de la incisión.
La cirugía de Mohs en la sección congelada presenta ventajas en términos de precisión y comodidad para el paciente.
Bibliografía con el autor
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2023; 11(2): 10–13
