Le terapie topiche sono ancora il trattamento standard per la psoriasi lieve e dovrebbero essere utilizzate in combinazione con la fototerapia o la terapia sistemica per le forme da moderate a gravi. Al Congresso EADV 2019, esperti rinomati hanno fornito una panoramica aggiornata.
Le cure di base e le terapie topiche giocano oggi un ruolo importante nella gestione della psoriasi, ha sottolineato il Prof. Wolf-Henning Boehncke, MD, Università di Ginevra [1,2]. Sebbene questa sia la terapia principale per i sintomi lievi, una combinazione con un trattamento sistemico si è dimostrata efficace per le forme gravi della malattia.
Secondo il consenso europeo, la psoriasi lieve è definita come segue: BSA (Superficie Corporea) ≤10%, PASI (Psoriasis Area and Severity Index) ≤10 punti, DLQI (Dermatological Quality of Life Index) ≤10 punti. Il trattamento topico ha un’alta priorità nella routine quotidiana dei dermatologi, poiché la maggior parte dei pazienti soffre di psoriasi di gravità lieve [3]. Il trattamento sistemico della psoriasi lieve può essere preso in considerazione se la terapia topica non porta a una riduzione sufficiente dei sintomi o se sono presenti criteri di aggiornamento, come l’infestazione di aree visibili, la regione genitale, in caso di sintomi particolari come il prurito molto grave o l’infestazione delle unghie [3].
Definire gli obiettivi della terapia
La definizione dei criteri di successo serve come base per il monitoraggio e la valutazione del trattamento. La completa o quasi libertà dall’aspetto è un obiettivo a cui tendere, ma non sempre realistico. Si suggerisce di eseguire un follow-up della terapia topica dopo quattro-otto settimane inizialmente e ogni otto-dodici settimane nella terapia di mantenimento [3]. Oltre alla classificazione dei sintomi in base ai punteggi PASI e BSA, si raccomanda anche di eseguire una Valutazione Globale Fisica (PGA). La soddisfazione del paziente può essere valutata con il questionario DLQI (Dermatological Life Quality Index). È stato dimostrato che il processo decisionale condiviso con il paziente in merito alla terapia pianificata e al successo terapeutico previsto porta a un aumento dell’aderenza e quindi aumenta la probabilità di una risposta positiva. Un approccio personalizzato comprende anche l’inclusione dei valori empirici e delle preferenze personali del paziente. È stato dimostrato che un regime terapeutico il più semplice possibile (ad esempio, l’applicazione una volta al giorno) favorisce la compliance.
La terapia standard nella fase iniziale è ancora un trattamento una volta al giorno con una combinazione fissa di calcipotriolo 50 μg/g e betametasone dipropionato 0,5 mg/g per 4-8 settimane [4]. La scelta della forma di somministrazione (gel lipidico o schiuma) deve basarsi anche sulle preferenze del paziente. Dopo la fase di induzione, l’applicazione una o due volte alla settimana è solitamente sufficiente. In alternativa, gli steroidi di classe II e III e gli analoghi della vitamina D possono essere utilizzati come monoterapia o in modo intermittente.
Selezione di prodotti comprovata
Oltre ad alleviare il prurito e la pelle squamosa, i preparati topici possono ridurre le esacerbazioni e avere una serie di altri effetti positivi, il che rappresenta un contributo importante, soprattutto nella fase di mantenimento e nelle fasi di supporto della remissione (Tabella 1) . Questo può avere un impatto positivo sulla qualità di vita delle persone colpite. I glucocorticoidi, i derivati della vitamina D e gli inibitori della calcineurina sono i pilastri della terapia topica e ci sono anche alcuni nuovi principi attivi in cantiere. In alcuni casi, una combinazione di terapia topica e UVB a spettro stretto può portare alla riduzione dei sintomi.
Nonostante i grandi progressi nelle opzioni terapeutiche per la psoriasi, le aree difficili da trattare, come il cuoio capelluto, le unghie, le aree intertriginose (compresi i genitali) e le regioni palmoplantari, rimangono una sfida importante. Questo è associato a uno stress corrispondente per i pazienti. In una revisione pubblicata nel 2018, è stata fatta una classificazione dei prodotti topici esterni più adatti in base ai dati attuali per queste aree problematiche (Tab. 2) [2,5].
Opzioni di trattamento future?
Tofacitinib è un piccolo inibitore molecolare della Janus chinasi che viene studiato per il trattamento topico della psoriasi. In uno studio di fase IIb, questo agente ha mostrato un’efficacia superiore rispetto al placebo negli adulti con psoriasi a placche da lieve a moderata – applicato in una formulazione al 2% (unguento) 1× o 2× al giorno – dopo 8 settimane, ma alla settimana 12 dal basale la differenza non era più significativa [6]. Il profilo di sicurezza è stato soddisfacente. L’endpoint primario era la proporzione di pazienti con una PGA-C (Valutazione Globale Calcolata dei Medici) che erano privi di lesioni o quasi privi di lesioni a 8 e 12 settimane dal basale e che hanno ottenuto un miglioramento ≥2 nel punteggio dei sintomi. Il campione comprendeva 430 soggetti.
Attualmente, si stanno valutando varie strategie di galenici innovativi, con l’aiuto dei quali, tra l’altro, i farmaci sistemici anti-psoriasici a piccole molecole (ad esempio, il metotrexato) devono essere trasportati in modo rapido e specifico nelle placche della psoriasi dopo l’applicazione topica, ad esempio tramite l’accoppiamento con i biologici e/o il “confezionamento” in nanoparticelle [7].
Letteratura:
- Thaçi D, et al: Importanza della terapia di base nella psoriasi. JDDG 2015; 13(5): 415-418.
- Boehnke W-H: Terapia topica e fototerapia. Presentazione di diapositive, Prof. Wolf-Henning Boehnke, MD, Psoriasis Training and Education Forum, Congresso EADV, Madrid, 11.10.2019.
- Körber A, et al: Terapia topica per la psoriasi vulgaris – un percorso di trattamento. JDDG 2019; 17 (S4): 3-14. https://onlinelibrary.wiley.com/doi full/10.1111/ddg.13810
- von Kiedrowski R, et al: Raccomandazioni per la cura ambu lante della psoriasi vulgaris. Percorso terapeutico aggiornato basato sulla pratica. www.onkoderm.de
- Kivelevitch D : Approcci farmacoterapeutici per il trattamento della psoriasi in aree difficili da trattare. Parere di esperti in farmacoterapia 2018; 19(6): 561-575
- Papp KA, et al: Trattamento della psoriasi a placche con una formulazione di unguento dell’inibitore della Janus chinasi, tofacitinib: uno studio clinico randomizzato di fase 2b. BMC Dermatol. 2016; 16(1): 15.
- Ferreira M, et al.: Co-delivery topica di metotrexato ed etanercept mediante nanoparticelle lipidiche: un approccio mirato per la gestione della psoriasi. Colloids Surf B Biointerfaces 2017; 159: 23-29.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2019; 29(6): 35-36 (pubblicato il 6.12.19, prima della stampa).
