La dispnea è uno dei disturbi più comuni nei pazienti molto anziani che necessitano di cure. Sono disponibili opzioni sia farmacologiche che non farmacologiche per dare sollievo alle persone colpite. Tuttavia, spesso è molto più importante delle misure terapeutiche fornire ai pazienti nell’ultima fase della vita e ai loro familiari informazioni complete e non lasciare nessuna domanda senza risposta.
Le caratteristiche tipiche dei pazienti geriatrici e soprattutto dei residenti nelle case di cura includono la multimorbilità e le catene di malattie, i cambiamenti dei sintomi o le presentazioni atipiche, la negazione delle malattie (modello del deficit), la tendenza alla cronicizzazione e le sindromi poli-etologiche. Il tratto finale comune nei pazienti molto anziani e multimorbidi è spesso il mancato sviluppo: cachessia, fragilità e sarcopenia sono i problemi che i medici di cure palliative geriatriche devono affrontare regolarmente.
Nell’assistenza a questi pazienti molto anziani, ci sono diversi aspetti che, per Christoph Fuchs, specialista in geriatria e medico a domicilio presso l’Ospedale di Zofingen, fanno parte di una pianificazione anticipata delle cure di successo, cioè di un’assistenza lungimirante [1]. Nel marzo 2020, a 90 dei 94 residenti in una casa di cura sotto la sua assistenza sono stati chiesti e documentati i loro testamenti biologici e le direttive anticipate, compreso il chiarimento dei loro desideri in materia di ospedalizzazione e ventilazione. “I dati erano ovviamente già disponibili in precedenza, ma li abbiamo specificati di nuovo in relazione al ricovero ospedaliero e all’attuale tema della prognosi COVID-19”, dice il geriatra. La sua conclusione del sondaggio: I colloqui con i pazienti e i parenti sono molto importanti per tutte le persone coinvolte, al fine di chiarire in anticipo fattori come i valori, la spiritualità e la (presunta) volontà. Successivamente, le misure appropriate dal punto di vista medico devono essere definite in una documentazione trasparente (cartella clinica elettronica). Per le persone colpite, anche l’accessibilità dei terapeuti responsabili è di grande importanza in termini di fiducia.
Dispnea negli anziani
Quando si tratta il distress respiratorio, il primo passo è escludere le possibili diagnosi differenziali: La polmonite da aspirazione nelle malattie neurodegenerative (ad esempio, demenza, post apoplessia, morbo di Parkinson) è un argomento che interessa ogni geriatra e anche ogni medico di base con una clientela di pazienti in età avanzata. Processi maligni e malattie batteriche o virali acute, come ad es. Il COVID-10 deve essere distinto.
Gli interventi non farmacologici con la più alta evidenza per la dispnea includono l’uso di un rollator, la vibrazione della parete toracica e la stimolazione muscolare neuro-elettrica, nonché gli interventi infermieristici (consulenza, rilassamento, esercizi di respirazione) (Fig. 1). Sono disponibili diverse opzioni per il trattamento farmacologico; gli oppioidi sono ancora considerati il farmaco di scelta. La situazione dei dati è relativamente scarsa e l’esperto ha criticato la frequente mancanza di randomizzazione e di controllo con placebo. Tuttavia, è stata dimostrata un’elevata importanza per la somministrazione parenterale e orale. Inoltre, è noto da tempo che una dose adeguata di oppioidi non comporta una diminuzione significativa della saturazione di O2, ma aiuta il paziente economizzando la frequenza respiratoria.
La somministrazione orale, sottocutanea ed endovenosa è raccomandata come forma di somministrazione; gli oppioidi da somministrare per via nasale e buccale non sono molto utili per i pazienti geriatrici a causa della rapida insorgenza e dei possibili effetti collaterali serotoninergici, secondo Christoph Fuchs. Per i pazienti palliativi più giovani, tuttavia, questi spray o dispositivi al fentanil sono sicuramente un’opzione. La titolazione del dosaggio degli oppioidi nel distress respiratorio è paragonabile a quella dell’analgesia: nei pazienti naïve agli oppioidi, la morfina 2,5-5 mg viene iniziata per via orale, se necessario ogni 4 ore (come gocce); in alternativa, è disponibile la forma a lento rilascio (10-30 mg). Nei pazienti non oppioidi, il farmaco di base deve essere aumentato del 25-50%, a seconda della gravità della dispnea.
Le benzodiazepine sono spesso somministrate da colleghi non specialisti in situazioni acute, perché la componente ansiosa gioca sempre un ruolo. I geriatri, tuttavia, non sono particolarmente entusiasti di questi agenti a causa dell’effetto sedativo e della possibile tendenza dei pazienti a cadere. Ci sono anche pochi studi sulle benzodiazepine, motivo per cui dovrebbero essere considerate solo come farmaci di seconda o terza scelta.
Spiega la respirazione a sonagli
Il rantolo è un sintomo molto comune nell’insufficienza respiratoria terminale. Nella fase di morte, questo sintomo si presenta nel 30-50% dei pazienti, che viene percepito come sgradevole, soprattutto dai parenti, e solleva la questione se questo sia associato a oneri per la persona colpita.
Come misura terapeutica di base, l’esperto ha consigliato di ridurre l’assunzione di liquidi (se c’è) e di cambiare eventualmente il posizionamento. Se gli anticolinergici devono essere utilizzati come mezzo per inibire la secrezione con i farmaci, il collega ha consigliato un inizio rapido della terapia. Il farmaco di scelta è la butilscopolamina, che può essere somministrata per via s.c. e in bolo. Non ha effetti collaterali sul SNC, ma ha uno scarso assorbimento orale. L’alternativa è il bromuro di glicopirronio, che è molto più potente (2-5 volte la potenza della scopolamina). Anche in questo caso, non si devono temere effetti avversi a livello del SNC, ma possono verificarsi effetti collaterali a livello cardiaco. Non c’è differenza di efficacia tra le due sostanze in termini di riduzione della secrezione.
Christoph Fuchs ha sottolineato il significato e le conseguenze spiacevoli che il rantolo terminale ha per la persona colpita, ma soprattutto per i familiari. È quindi importante spiegare alla famiglia esattamente perché il paziente si sta “agitando” e chiarire che il rantolo è una fase del processo di morte e che il paziente sta entrando in uno stato comatoso. “Se insuffliamo ossigeno in dosi elevate, prolunghiamo la fase di ingresso nella cosiddetta fase di CO2-Noi prolunghiamo la sofferenza e quindi non siamo dei bravi medici. Ma comunicarlo a volte non è facile”. Molti parenti non capiscono che l’insufflazione di ossigeno può essere ancora utile in un paziente sveglio, ma non è più indicata in un paziente in coma o in fin di vita.
Congresso: DGIM 2021 (online)
Fonte:
- Sessione “Medicina palliativa in geriatria – il paziente anziano tra riabilitazione precoce e palliazione” nell’ambito del 127° Congresso. Congresso della Società tedesca di medicina interna (DGIM), 20 aprile 2021.
InFo PAIN & GERIATURE 2021; 3(1): 20-21 (pubblicato il 2.7.21, prima della stampa).
