In qualità di medico di base, come dovrei rispondere alle persone che stanno vivendo un grave disagio psicologico? E come posso, come medico, aiutare queste persone ad affrontare meglio una diagnosi grave, un incidente o un’esperienza di violenza? Jan Gysi, MD, specialista in psichiatria e psicoterapia a Berna e specialista in psicotraumatologia, ha risposto a queste domande in un workshop al Congresso Swiss Family Docs e ha dato consigli su come trattare le persone traumatizzate.
Alcune situazioni che possono verificarsi in qualsiasi studio medico di base:
- Una donna chiama: Suo padre aveva avuto un collasso inaspettato poche ore prima ed era morto dopo un tentativo di rianimazione. Ora sua madre è fuori di sé. Urlava e non rispondeva.
- Deve dire a un uomo di 50 anni, altrimenti perfettamente sano e ignaro, che ha un carcinoma bronchiale già metastatizzato.
- Una giovane donna che viene in studio a causa di un’infezione alle vie urinarie ci racconta di essere stata violentata da un conoscente casuale mentre usciva il fine settimana scorso.
Trauma ripetuto o singolo?
Il trauma può essere differenziato in base a due criteri: Si tratta di un trauma unico (incidente, morte di una persona cara, rapina, stupro) o di un trauma ripetuto (guerra, carestia, tortura, violenza domestica, abuso sessuale)? E il trauma è causato dalle persone o dalle forze naturali? Questi aspetti giocano un ruolo importante nell’elaborazione del trauma. Nella pratica, i fornitori di cure primarie si confrontano per lo più con traumi una tantum e le loro conseguenze, ossia reazioni acute allo stress, disturbo post-traumatico da stress (PTSD), disturbi d’ansia e di adattamento e disturbi affettivi. Il relatore ha richiamato l’attenzione sul fatto che l’attuale ICD-11 non elenca più la “Reazione acuta allo stress” (F43.0) – oggi si presume che una reazione acuta a un forte stress non sia nulla di patologico.
Paura, rabbia o vergogna
Il modo in cui una persona può elaborare un trauma dipende molto dal modo in cui l’ha vissuto. Per illustrarlo, il dottor Gysi ha raccontato la storia fittizia di un incidente da valanga in tre versioni:
- Un uomo e un suo amico stanno sciando su una pista protetta. A causa di circostanze sfortunate, vengono sorpresi da una valanga e provano una paura mortale. Entrambi sopravvivono a malapena.
- L’uomo e il suo amico arrivano a un pendio aperto. Vengono sorpresi da una valanga e provano una paura mortale, ma sopravvivono illesi. Più tardi scopriranno che la pista avrebbe dovuto essere chiusa a causa dell’elevato pericolo di valanghe. L’incidente da valanga si è verificato solo a causa della negligenza degli addetti alle piste.
- L’uomo e il suo amico arrivano a una pista chiusa. L’uomo convince l’amico a ignorare il cartello di divieto e a percorrere la pista chiusa. Entrambi rimangono intrappolati in una valanga e sopravvivono a malapena.
Secondo gli attuali criteri diagnostici, se la PTSD si sviluppa dopo un evento di questo tipo, si tratta dello stesso disturbo indipendentemente dalla situazione scatenante: un evento stressante con una minaccia straordinaria e la paura della morte porta a sintomi post-traumatici specifici. Tuttavia, la pratica dimostra che si sviluppano diversi tipi di PTSD:
- PTSD ansioso: principalmente ipervigilanza, ansia cronica, sfiducia, intrusioni, incubi con sentimenti di paura e impotenza.
- PTSD focalizzato sulla rabbia: principalmente aggressività, irritabilità, fantasie e impulsi di rabbia, intrusioni, incubi con sentimenti di rabbia e impotenza.
- PTSD basato sulla vergogna: principalmente odio e disgusto di sé, fantasie e impulsi di autopunizione. Incubi con paura/rabbia e la convinzione di essere una persona cattiva e responsabile del trauma.
Esistono molte opzioni terapeutiche per i disturbi legati all’ansia e le probabilità di successo sono elevate. La situazione è diversa con i disturbi basati sulla vergogna. Spesso si tratta di conseguenze di violenze sessuali, umiliazioni, negligenza o anche di situazioni in cui la persona interessata ha dovuto ricorrere alla violenza. La sintomatologia è molto più complicata rispetto ai disturbi d’ansia (autolesionismo, sfiducia, tendenze suicide, ecc.), in parte perché le persone colpite non possono parlare di ciò che hanno vissuto e dei sentimenti che lo accompagnano. Ci sono meno opzioni di trattamento, i tassi di successo sono bassi e le malattie mentali e i suicidi come conseguenza del trauma sono più comuni rispetto ai disturbi legati all’ansia o alla rabbia.
Le reazioni dell’ambiente sono cruciali
La PTSD si sviluppa in quattro fasi. All’inizio, c’è un “evento stressante di portata eccezionale che causerebbe una profonda disperazione in quasi tutti” (ICD-10). Seguono le reazioni dei parenti più stretti e, nella terza fase, quelle dell’ambiente personale allargato (conoscenti, vicini di casa, colleghi di lavoro, medici, ecc.) Nella quarta fase, l’attenzione si concentra sulle reazioni di professionisti come la polizia, i centri di consulenza, la magistratura, ecc. Le reazioni degli altri esseri umani sono decisive per determinare se la PTSD si sviluppa o meno. Pertanto, è importante anche come medico reagire correttamente alle persone che hanno subito un trauma (primo soccorso psicologico) ( Tab. 1).
Il relatore ha raccomandato di familiarizzare con le risorse pertinenti, come il team di assistenza locale o l’assistenza pastorale d’emergenza (www.notfallseelsorge.ch) in caso di emergenza. È utile anche il volantino “Raccomandazioni per affrontare gli eventi stressanti”, disponibile in diverse lingue (www.smsv.ch/fileadmin/filesharing/Download/11_Ausbildungsunter lagen/Flyer_Umgang_mit_Betroffenen.pdf).
“Se possibile, cercare di non prescrivere benzodiazepine o sonniferi nella situazione acuta”, ha detto il dottor Gysi. “Piuttosto, si dovrebbe comunicare alle vittime che è perfettamente normale che dormano male nel primo periodo dopo l’evento”. Altre reazioni normali allo stress sono lo smarrimento, la negazione (“Non può essere!”), il senso di colpa, la rabbia, il risentimento e la paura. Mentre alcuni rimangono in silenzio e si ritirano, altri vogliono parlare dell’evento ancora e ancora. La migliore terapia è una rete di supporto sociale (famiglia, amici, vicini di casa, ecc.). Pertanto, è opportuno informare la famiglia anche sulle misure di sostegno adeguate: mantenere i contatti con la persona colpita, comunicare apertamente (anche riguardo alla rabbia, alla vergogna o al senso di colpa), evitare l’alcol, fare esercizio fisico (passeggiate), mangiare e bere regolarmente, non prendere decisioni fondamentali per la vita, creare una rete di contatti (assistenza alle vittime, Lega contro il cancro, ecc.).
Se i sintomi persistono, la terapia del trauma
Il 90% delle persone può elaborare e integrare i traumi individuali entro 4-6 mesi. Se questo non è il caso, potrebbe essere appropriata una terapia contro il trauma. I segni di problemi in corso sono:
- Sintomi preoccupanti dopo più di tre mesi
- Intrusioni nella vita quotidiana (ricordi traumatici su cui la persona colpita non ha controllo)
- Disturbi del sonno, incubi regolari
- Distacco emotivo o stati di inondazione
- Stati d’ansia e di panico, rabbia, sensi di colpa
- Performance kink.
Fonte: Conferenza Swiss Family Docs, 27-28 agosto 2015, Berna
PRATICA GP 2015; 10(10): 30-32
