Profondità di chiarimento dei referti psichiatrici

Da un punto di vista medico-scientifico, l’opinione di un esperto può essere considerata come uno strumento di misurazione che dovrebbe fornire risultati accurati, riproducibili e comprensibili. È importante essere consapevoli del fatto che ci sono pochissimi concetti di esame convalidati disponibili nella valutazione psichiatrica. La valutazione delle prestazioni mediche rimane una valutazione medica, con tutti gli svantaggi associati. L’esperto in psichiatria deve avere una conoscenza approfondita del quadro giuridico e dei requisiti del cliente. Sarebbe inoltre auspicabile che il cliente avesse una migliore comprensione dei contesti medico-scientifici, soprattutto per quanto riguarda la profondità dell’esame e il tempo richiesto dall’esperto, che è ciò che garantisce la qualità del chiarimento e il trattamento equo dell’assicurato.

I pareri medici sono spesso visti come un ponte tra la medicina da un lato e l’applicazione della legge dall’altro. Le perizie medico-assicurative vengono solitamente commissionate in casi poco chiari e/o almeno in parte complessi e controversi, al fine di fornire al medico legale una base utilizzabile per il processo decisionale [1,2]. Per quanto riguarda il valore probatorio di una perizia, dal punto di vista dell’avvocato, è decisivo che sia “è esauriente per le questioni oggetto della controversia, si basa su indagini a tutto tondo, prende in considerazione anche i disturbi lamentati, è stato dato in conoscenza della documentazione precedente (anamnesi), è plausibile nella sua valutazione del contesto medico e nella sua valutazione della situazione medica, e se le conclusioni dell’esperto sono fondate”. (Tab.1) [3].

I requisiti medico-scientifici di una perizia psichiatrica, d’altra parte, non possono essere ridotti esclusivamente ai criteri formulati dagli avvocati. Per valutare la qualità delle perizie, gli assicuratori coinvolgono quindi – in diverse costellazioni – i propri esperti medici (medici consulenti) [4]. All’interno dei centri di fleboclisi, questi compiti sono assunti dai servizi medici regionali [5].

Una valutazione può essere vista come uno strumento di misurazione complesso [6], che idealmente fornisce una valutazione accurata, tenendo conto delle prove scientifiche. I buoni strumenti di misurazione sono caratterizzati dal fatto che forniscono gli stessi risultati indipendentemente dal ricercatore (obiettività) e che i risultati sono affidabili e replicabili (affidabilità). Inoltre, un buon strumento scientifico deve fornire dati di misurazione che rappresentino effettivamente la variabile da misurare (validità, accuratezza del contenuto) [7]. In questo contesto, vale la pena ricordare che per quanto riguarda la procedura di valutazione (funzione dello strumento di misurazione), esistono solo pochi criteri convalidati, per lo più solo in base alle opinioni degli esperti e all’esperienza clinica (livello di evidenza IV) [8,9].

Vale la pena menzionare anche due studi sulla qualità delle perizie in Svizzera: Ludwig ha rilevato nel 2006 che la struttura delle perizie era insufficiente nel 6%, il valore probatorio nel 40%, la terminologia nel 5% e il contenuto professionale nel 36% [10]. Un’analisi dettagliata dell’Asim ha mostrato un risultato del 22,7% di perizie qualitativamente insufficienti, del 48,4% di perizie qualitativamente da sufficienti a buone e del 28,9% di perizie qualitativamente molto buone per 97 perizie rappresentative rispetto alla valutazione complessiva. Questo dimostra chiaramente che ci sono grandi discrepanze nella qualità delle valutazioni mediche in Svizzera e che, con oltre il 22% di valutazioni inadeguate, le carenze del sistema di valutazione svizzero evidenziate negli studi preliminari e comunicate dai media possono essere sostanziate. Le carenze delle perizie non riguardano tanto la struttura formale, ma si basano principalmente su constatazioni superficiali e incomplete e su una discussione medico-assicurativa inadeguata e sulla fondatezza delle conclusioni [11].

Al fine di aumentare la qualità (precisione, affidabilità e riproducibilità) delle valutazioni psichiatriche assicurative, l’SGPP ha pubblicato delle linee guida di valutazione nel 2012 [12].

Comprensibilmente, le linee guida devono essere viste solo come aiuti decisionali e di orientamento, nel senso di “corridoi per l’azione e il processo decisionale”, oltre che come istruzioni per l’azione [13]. A differenza delle linee guida, non sono vincolanti e non possono rispondere a tutte le domande che si presentano nella pratica.

Nel presente lavoro, gli autori desiderano concentrarsi su alcuni aspetti specifici della qualità, soprattutto per quanto riguarda la profondità dei chiarimenti e il tempo associato necessario per documentare i risultati dell’esame.

Profondità e strumenti dell’esame dal punto di vista medico e legale

Durante un esame peritale psichiatrico, un esploratore viene solitamente visto per la prima volta dal perito psichiatrico. In preparazione, quest’ultimo ha spesso a disposizione alcune cartelle cliniche e amministrative. A differenza del contesto terapeutico-clinico, dove un follow-up clinico può fornire informazioni essenziali, in una valutazione viene effettuata solo un’indagine trasversale. La sezione longitudinale deve poi essere estrapolata in base alle informazioni e ai file raccolti.

In generale, si presume che una perizia psichiatrica includa un’analisi del fascicolo, un’esplorazione e una valutazione psichiatrica. La valutazione deve includere un’anamnesi e un esame clinico (combinato con l’uso di altre procedure a discrezione del valutatore). Oltre all’osservazione comportamentale, l’esame clinico comprende La descrizione delle interazioni con l’esploratore comprende anche la registrazione dell’aspetto esteriore. la relativa documentazione dei risultati. Sono rilevanti anche le informazioni sulla comprensione linguistica dell’esploratore [12]. Bisogna anche considerare che un’esplorazione effettuata con l’aiuto di un interprete può richiedere più tempo a causa della necessaria traduzione bidirezionale [14].

In diverse sentenze del tribunale federale si afferma che “una valutazione della psicopatologia basata su test (ad esempio, secondo il sistema AMDP) può essere generalmente considerata solo come un’integrazione, mentre è decisivo l’esame clinico con l’anamnesi, la registrazione dei sintomi e l’osservazione del comportamento” [15,16]. Nelle rispettive motivazioni di giudizio, sono state citate le vecchie linee guida di valutazione [17], che menzionavano solo una “rappresentazione schematica dei risultati secondo determinate scale” secondo AMDP, tra l’altro, nel senso di un esame supplementare. Al contrario, le attuali linee guida [12] raccomandano un’indagine sullo stato di salute secondo l’AMDP. Il sistema AMDP è la procedura d’esame standardizzata più utilizzata nei Paesi di lingua tedesca per registrare i risultati psicopatologici. I vantaggi risiedono nella definizione uniforme e nella possibilità di documentare i risultati in modo comprensibile per gli altri [18]. Una registrazione simile a una “lista di controllo” non è sufficiente. Per la comparabilità e la comprensibilità dei risultati, sembra necessaria una documentazione descrittiva dettagliata. Deve essere riconoscibile cosa è stato esaminato, con quale risultato, e in questo senso devono essere registrati anche i risultati normali, se necessario. Secondo il manuale AMDP, il tempo necessario per la valutazione standardizzata dei risultati durante il colloquio iniziale corrisponde a 45 e 60 minuti, senza la relativa documentazione [19].

È anche necessario valutare la personalità, che di solito viene fatta nel senso di una valutazione longitudinale, basata sulla storia medica raccolta e sulle informazioni provenienti da altri. La storia lavorativa può fornire indizi importanti (ad esempio, frequenti cambi di lavoro, abbandono della formazione, conflitti di lavoro). Se necessario, si dovrebbero utilizzare anche ulteriori test psicometrici, diagnosi delle prestazioni neuropsicologiche [20] e, a discrezione degli esperti, procedure di convalida dei reclami estese [21].

Per quanto riguarda la valutazione esperta della capacità funzionale, negli ultimi anni si è affermata la valutazione delle attività e delle abilità basata sul Mini-ICF-APP [22]. Secondo la descrizione del test (disponibile all’indirizzo www.testzentrale.ch), lo strumento richiede circa dieci minuti per essere completato, il che, tuttavia, contraddice l’esperienza clinica degli autori e viene visto in modo simile anche dalla signora B. Muschalla, co-sviluppatrice della Mini-ICF APP (comunicazione personale, 21.08.2014). Si deve tenere conto del fatto che, nell’ambito della valutazione iniziale da parte di un esperto, le informazioni relative alla performance sociale dell’esploratore devono prima essere raccolte da varie fonti (auto-rapporto, storia esterna, valutazione dei file) e verificate per quanto riguarda la coerenza. Limitarsi a segnare i livelli di gravità nelle singole dimensioni della mini-ICF APP – che in realtà può richiedere meno di dieci minuti – sembra insufficiente. Dal punto di vista degli autori, una “spiegazione narrativa” delle singole dimensioni sullo sfondo del contesto e dei requisiti del ruolo e tenendo conto delle definizioni di ancoraggio pubblicate è in realtà più adatta a descrivere le risorse o i deficit rispetto a una pura “spunta”.

La durata dell’esame varia

La giurisprudenza nell’ambito delle assicurazioni sociali presuppone che l’importanza di un referto medico (e di una perizia) non dipenda dalla durata dell’esame, ma dal fatto che il referto dell’esame sia completo in termini di contenuto e conclusivo in termini di risultato [23]. Nella sentenza I 1094/06 del 14 novembre 2007 [24], il Tribunale federale afferma che il tempo necessario per una visita psichiatrica dipende dalla domanda e dalla psicopatologia da valutare e non può essere definito in modo vincolante.

Una malattia con una chiara manifestazione di sintomi può spesso essere diagnosticata in un breve periodo di tempo [25], mentre può essere necessario un elevato dispendio di tempo nel caso di sospetto di simulazione, di diagnosi di personalità complesse e nel caso di sospetto di possibile disturbo post-traumatico. Tuttavia, Foerster e Winckler affermano chiaramente che, a seconda della domanda, potrebbe essere necessario esaminare l’esploratore in più giorni. Partono anche dal presupposto che un dispendio di tempo inferiore a due ore non è sufficiente per una diagnosi di personalità difficile. In generale, si presume che una breve durata dell’esame sia associata a un rischio di potenziali errori di valutazione. Traub [26] afferma che in relazione a una perizia forense (sentenza 6P.40/2001 del 14 settembre 2001, E. 4d/dd), il Tribunale federale ha ritenuto che un’attenta valutazione peritale di una persona precedentemente sconosciuta difficilmente poteva essere realizzata nell’ambito di un esame di una o due ore, il che – secondo Traub – può essere applicato mutatis mutandis anche al contesto medico assicurativo. Afferma che una visita di venti minuti non è ovviamente sufficiente per l’analisi clinica, l’anamnesi, la registrazione dei sintomi e l’osservazione del comportamento. Solo se si trattasse essenzialmente di valutare un fatto medico accertato e se non fossero necessari nuovi esami, una semplice opinione di un esperto in archivio potrebbe avere un pieno valore probatorio.

Profondità di indagine nella clinica e nella ricerca

A titolo di esempio, vengono qui delineate le procedure di esame delle ore di consultazione speciale dell’Ospedale Psichiatrico Universitario di Zurigo (PUK) [27] e dell’Ospedale Universitario di Zurigo (USZ, Policlinico Psichiatrico). Un confronto tra questi chiarimenti e l’impostazione della valutazione è appropriato, poiché si tratta di contatti iniziali in ogni caso e le misure terapeutiche non sono inizialmente in primo piano.

Nella consultazione sull’ADHD presso la PUK di Zurigo, la valutazione viene solitamente effettuata in quattro appuntamenti di 60 minuti ciascuno (240 minuti), in cui oltre all’anamnesi e all’esame clinico, vengono utilizzate le procedure di test specifiche (Wender Reimherr Interview [WRI], Symptom Check List 90-Revised, Wender Utah Rating Scale [WURS-k] e Attention Deficit/Hyperactivity Self-Report Scale [ADHS-SB]). L’impegno amministrativo o la documentazione dei risultati e la rendicontazione non sono ancora stati presi in considerazione (comunicazione personale, Dr. med. A. Buadze, medico senior, 22.08.2014).

Alla visita di diagnosi precoce per le psicosi, l’esplorazione dura circa tre o quattro ore (due appuntamenti di 1,5-2 ore ciascuno); inoltre, se indicato, un esame neuropsicologico dura circa tre ore (comunicazione personale, Dr. med. C. Obermann, medico senior, 26.08.2014).

Nella consultazione sui traumi (PTSD) dell’Ospedale Universitario di Zurigo [28], viene effettuata una valutazione in quattro appuntamenti. C’è un colloquio iniziale della durata di circa 1,5 ore e altri tre colloqui di sessanta minuti. Si tratta di una valutazione puramente clinica che utilizza strumenti di psicologia del test. Non viene effettuata alcuna valutazione esplicita delle prestazioni (comunicazione personale, Dr. med. K. Hassanpour, medico senior, 21.08.2014).

Nello studio di Suppiger et al. [29], condotto allo scopo di convalidare una procedura di intervista diagnostica in ambito clinico, la durata media dell’intervista è stata di 106 minuti ed è stata raggiunta un’alta affidabilità interraterale di >89%.
Il tempo richiesto sembra relativamente alto. Bisogna anche considerare che nel contesto clinico, gli aspetti speciali tipici di una perizia, come un’anamnesi professionale dettagliata, un’anamnesi sociale e un’indagine sul profilo di rendimento, non sono stati raccolti o lo sono stati solo marginalmente.

Il dispendio di tempo non deve essere sottovalutato

In sintesi, si può ipotizzare che i chiarimenti psichiatrico-diagnostici dettagliati in ambito clinico possano essere dell’ordine di tre o quattro ore. Va notato che gli aspetti speciali dell’assicurazione medica non sono stati rilevati in modo esplicito.

Nella letteratura psichiatrica forense, si presume che il tempo necessario per un’esplorazione peritale possa raggiungere le cinque-sei ore o più [20]. Anche nella già citata decisione del Tribunale Federale [30] si menziona che in generale (nell’ambito del diritto penale) ci si deve aspettare un dispendio di tempo di circa quattro-otto ore – in singoli casi anche di più – per almeno due appuntamenti d’esame.

Conclusioni

Anche se non è possibile fornire una raccomandazione assoluta sulla durata dell’esame a causa dei dati disponibili, gli autori, come Foerster e Winckler [25], ritengono che si debba prevedere una maggiore probabilità di errore se l’esame è troppo superficiale o troppo breve. Secondo gli autori, i tempi di visita ovviamente discrepanti nell’ambito delle valutazioni penali e previdenziali non possono essere spiegati dalla scienza medica, ma sono dovuti alle rispettive esigenze del cliente.

Un esame psichiatrico completo della durata di diverse ore, se possibile distribuito su due o più appuntamenti – che è una pratica comune nel campo del diritto penale in Svizzera – è spesso un prerequisito per la preparazione di una relazione psichiatrica di alta qualità. Tuttavia, ciò richiede che il cliente fornisca le risorse (finanziarie) necessarie. Se la profondità dell’esame richiesta dal punto di vista medico non può essere realizzata a causa delle condizioni quadro definite dal cliente, questo deve essere reso trasparente – comprese le possibili implicazioni per l’affidabilità dei risultati.

L’approccio dell’esperto deve seguire le linee guida dell’SGPP. Inoltre, le linee guida cliniche di eventuali società professionali devono essere prese in considerazione (almeno) per quanto riguarda le rispettive malattie o disturbi. È indispensabile disporre di una documentazione dettagliata che sia comprensibile agli altri professionisti medici e anche agli avvocati, utilizzando la terminologia abituale e definita con precisione negli ambienti professionali pertinenti.

Le caratteristiche per un elevato dispendio di tempo sono, tra l’altro diagnosi differenziali multiple di diverse categorie ICD-10 documentate nelle cartelle, la diagnosi di un disturbo di personalità così come di un disturbo nevrotico, da stress e somatoforme (soprattutto nei casi controversi), l’aggravamento e la simulazione, la presenza di materiale di osservazione, il chiarimento della connessione tra gli eventi traumatici e la sintomatologia successiva, le complesse valutazioni retrospettive e gli esami con interpreti, nonché i casi in cui esistono già uno o più rapporti preliminari che devono essere valutati. Queste costellazioni possono entrare in gioco in modo del tutto indipendente dallo stato del procedimento. Dal punto di vista degli autori, non è consigliabile lasciarsi costringere in un corsetto a causa dei vincoli di tempo del cliente, che non permette più di soddisfare i criteri di qualità necessari.

Michael Liebrenz, MD

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