Prurito cronico negli anziani

Il prurito è un problema comune nelle persone anziane, che può verificarsi non solo nel contesto delle dermatosi, ma anche come sintomo secondario di altre malattie. L’invecchiamento della pelle è caratterizzato da cambiamenti caratteristici nei singoli strati cutanei. Tra l’altro, la produzione di lipidi e l’idratazione diminuiscono. Esiste un’ampia gamma di opzioni terapeutiche per il prurito dermatologico, anche se ci sono diversi aspetti da considerare in questa popolazione di pazienti.

Secondo l’attuale linea guida o classificazione IFSI (“International Forum for the Study of Itch”), si distinguono le seguenti possibili cause del prurito cronico: Malattie dermatologiche, malattie sistemiche, disturbi neurologici, sintomi psicologici/psicosomatici, nonché genesi multifattoriale o non chiara [1]. Se si sospetta che il prurito sia un sintomo secondario di malattie non dermatologiche, oltre all’anamnesi farmacologica, è necessario ottenere informazioni dettagliate sull’anamnesi medica e chiarire la presenza di malattie causali sottostanti (ad esempio, test di funzionalità renale ed epatica) e, se necessario, somministrare una terapia adeguata.

Spettro di trattamento farmacologico per il prurito di origine dermatologica

Se il prurito è di origine dermatologica, è utile l’uso di sostanze attive di provata efficacia antipruriginosa, oltre a un’adeguata cura di base [2].

Emollienti e detergenti delicati: a tutti i pazienti che soffrono di prurito localizzato e di xerosi dovrebbero essere suggeriti inizialmente degli emollienti come trattamento di prima linea [2]. Gli idratanti che contengono una miscela di lipidi cutanei fisiologici simili a quelli naturalmente presenti nella pelle (ceramidi, colesterolo, acidi grassi, ecc.) vengono utilizzati per idratare lo strato corneo (Fig. 1) , oltre a ripristinare la funzione barriera e ad alleviare i sintomi del prurito [2]. Gli emollienti adatti possono contenere come additivi sostanze che hanno proprietà anti-pruriginose, ad esempio urea, polidocanolo, mentolo o palmitoiletanolamide [3]. Va notato che le fragranze e i conservanti possono provocare una dermatite allergica da contatto in alcuni pazienti; pertanto, prima di un uso regolare, si consiglia di eseguire un “test di applicazione aperta ripetuta” (ROAT). Gli autori sottolineano che la capacità rigenerativa della funzione di barriera cutanea nei confronti di sostanze irritanti come i tensioattivi o il sapone alcalino è rallentata nelle persone anziane. Pertanto, è consigliabile utilizzare prodotti per la pulizia della pelle contenenti tensioattivi delicati. L’eczema xerotico tende a peggiorare con l’esposizione frequente e prolungata alle alte temperature dell’aria, come ad esempio le visite in sauna.

Corticosteroidi topici e inibitori topici della calcineurina: i corticosteroidi topici (TCS) ottengono effetti antiprurito grazie alla loro azione antinfiammatoria. Poiché non si ottiene un controllo diretto del prurito, l’efficacia è ampiamente limitata al prurito nel contesto delle dermatosi infiammatorie [2]. L’uso a lungo termine di TCS altamente potenti può portare all’indebolimento della funzione di barriera cutanea e alla telengiectasia, nonché alla porpora senile [4].

Gli inibitori topici della calcineurina (TCI) sono utilizzati principalmente per le condizioni infiammatorie della pelle, come la dermatite atopica e la dermatite seborroica. Oltre all’effetto antinfiammatorio, si ritiene che le TCI allevino il prurito attivando i canali TRPV (transient receptor potential) 1 nelle fibre nervose C periferiche, con conseguente desensibilizzazione [2,4]. Il prurito di solito migliora entro 48 ore dalla prima applicazione. Con il trattamento continuato, ci si può aspettare un’ulteriore riduzione del prurito. Inizialmente, si può avvertire una sensazione di bruciore della pelle come risultato dell’attivazione del TRPV1, ma questo scompare generalmente dopo alcuni giorni di uso ripetuto. Per l’uso a lungo termine, i TCI sono preferibili ai TCS perché non si verifica l’atrofia cutanea [2,4].

Antistaminici H1: gli antistaminici H1 orali bloccano il recettore H1 delle fibre nervose C afferenti e, in dosi sufficientemente elevate, possono anche inibire il rilascio dei mediatori dei mastociti [5]. Poiché gli antistaminici sono relativamente sicuri ed economici, vengono spesso utilizzati nei pazienti con prurito, ma gli studi clinici randomizzati sull’efficacia nel prurito sono limitati all’orticaria [4,6]. Poiché gli antistaminici di prima generazione attraversano facilmente la barriera emato-encefalica, possono avere un effetto sedativo e portare a effetti collaterali anticolinergici, che possono essere molto spiacevoli, soprattutto per le persone anziane [7]. Questi effetti collaterali anticolinergici includono secchezza delle fauci, diplopia, difetti del campo visivo e difficoltà di minzione. Inoltre, l’idrossizina è molto lipofila e ha un’emivita più lunga nei pazienti anziani. I Criteri di Beers della Società Americana di Geriatria consigliano cautela nell’uso degli antistaminici in questa popolazione di pazienti, a causa dei suddetti effetti collaterali e dell’aumento del rischio di delirio e di malattia di Alzheimer [8,9]. Con i più recenti antistaminici di seconda generazione (ad esempio fexofenadina, cetirizina, levocetirizina, loratadina, rupatadina ed ebastina), il rischio di effetti setativi o effetti collaterali anticolinergici è più basso e anche il potenziale di interazione è relativamente ridotto [23].

Biologici: Dupilumab è un anticorpo monoclonale completamente umanizzato che blocca l’interleuchina (IL)-4 e l’IL-13 e ha dimostrato di ridurre il prurito nei pazienti con dermatite atopica [10]. Il dupilumab ha anche dimostrato di ridurre il prurito in altre dermatosi, come l’eczema nummulare, la dermatite da contatto e la prurigo nodularis [11–13].

Un altro biologico che ha rapidamente portato a una riduzione significativa del prurito negli studi è l’anticorpo monoclonale nemolizumab diretto contro l’IL-31 [2,11]. Inoltre, l’anticorpo monoclonale umanizzato ricombinante IgG omalizumab (si lega alle IgE libere e inibisce la funzione dei mastociti) è raccomandato nelle linee guida europee per il trattamento dell’orticaria cronica quando i pazienti non rispondono agli antistaminici o alla ciclosporina. Si nota che i sintomi di prurito/urticaria spesso si ripresentano circa 4-10 settimane dopo l’interruzione di omalizumab [14]. Un’altra strategia per bloccare il prurito prevede l’uso di antagonisti del recettore della neurochinina-1 (NK-1R), come aprepitant o tradipitant. Questi impediscono al ligando naturale per l’NK-1, la sostanza P, di legarsi al recettore NK-1. È stato dimostrato che la sostanza P svolge un ruolo essenziale nello sviluppo del prurito [15,16]. Finora Aprepitant è stato ufficialmente approvato in Svizzera per il trattamento della nausea indotta dalla chemioterapia [24].

Piccole molecole: gli inibitori della Janus chinasi (JAK) sono disponibili in forma orale e, più recentemente, topica. I farmaci applicabili per via topica che hanno mostrato risultati promettenti negli studi clinici per il prurito includono l’inibitore della fosfodiesterasi (PDE)-4 crisaborol e gli inibitori JAK delgocitinib e ruxolitinib [17,18]. Alcune delle citochine bersaglio degli inibitori JAK, come IL-4, IL-13, IL-31 e IL-17, sono state coinvolte nella patogenesi della dermatite atopica. Finora, gli inibitori orali della JAK, baricitinib, upadacitinib e abrocitinib, sono stati approvati per questa indicazione [24]. L’Apremilast (inibitore della PDE4) ha dimostrato di alleviare il prurito nei pazienti con psoriasi [14].

Immunomodulatori: la ciclosporina e l’azatioprina hanno dimostrato di essere efficaci nel trattamento di varie condizioni infiammatorie della pelle [14]. I possibili effetti collaterali della ciclosporina includono ipertensione, infezioni e aumento dei livelli di creatinina e nefrotossicità [2]. L’azatioprina può causare nausea, vomito, anemia e reazioni di ipersensibilità come vertigini, diarrea, affaticamento ed eruzioni cutanee [2]. Il micofenolato mofetile (MMF), il cui effetto immunosoppressivo è dovuto in parte al blocco della proliferazione dei linfociti, ha una tossicità inferiore rispetto alla ciclosporina [2]. Tra l’altro, l’MMF si è dimostrato efficace nel trattamento dell’orticaria cronica e dell’eczema. Il dapsone ha prove di efficacia per l’orticaria cronica e l’angioedema, ma i rischi di effetti collaterali includono anemia, eruzioni cutanee, neuropatia periferica, effetti collaterali gastrointestinali ed epatotossicità.

Letteratura:

1. Ständer S, et al.: S2k Leitlinie: Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus. JDDG 2022; 20(10): 1386–1402.
2. Chung BY, et al.: Pathophysiology and Treatment of Pruritus in Elderly. Int J Mol Sci. 2020 Dec 26; 22(1): 174.
3. Ständer S, et al.: S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus. Kurzversion. JDDG 2017;15:860–873. doi: 10.1111/ddg.13304g.
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5. Metz M, Ständer S: Chronic pruritus—Pathogenesis, clinical aspects and treatment. JEADV 2010; 24: 1249–1260.
6. Matsuda KM, et al.: Gabapentin and pregabalin for the treatment of chronic pruritus. JAAD 2016; 75: 619–625.e6.
7. Adelsberg BR: Sedation and performance issues in the treatment of allergic conditions. Arch Intern Med 1997; 157: 494–500.
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10. Gooderham MJ, et al.: Dupilumab: A review of its use in the treatment of atopic dermatitis. JAAD 2018; 78: S28–S36.
11. Ruzicka T, et al.: Anti-Interleukin-31 Receptor A Antibody for Atopic Dermatitis. NEJM 2017; 376: 826–835
12. Guttman-Yassky E, et al.: Baricitinib in adult patients with moderate-to-severe atopic dermatitis: A phase 2 parallel, double-blinded, randomized placebo-controlled multiple-dose study. JAAD 2019; 80:913–921.e9.
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22. «The Pathogenic and Therapeutic Implications of Ceramide Abnormalities in Atopic Dermatitis», by Masanori Fujii; Cells 2021; 10(9): 2386; www.mdpi.com/2073-4409/10/9/2386, (letzter Abruf 26.05.2023)
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DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(3): 34–35