Psicologia clinica nel contesto delle malattie cardiovascolari

I disturbi mentali si verificano spesso nel contesto delle malattie cardiovascolari e possono avere un impatto negativo sulla prognosi somatica. Di norma, tuttavia, esistono approcci efficaci per trattare questi disturbi. Le raccomandazioni specifiche devono essere prese in considerazione.

Il signor M. ha 63 anni ed è stato trattato per un infarto miocardico mediante un intervento coronarico percutaneo (PCI). Una settimana e mezza dopo, ha iniziato un programma ambulatoriale di riabilitazione cardiovascolare. Durante la riabilitazione, i fattori di rischio cardiovascolare devono essere ottimizzati per ridurre la probabilità di una recidiva. Questo include la considerazione dei potenziali fattori di impatto psicosociale. Per questo motivo, il cardiologo affronta anche l’attuale stato mentale del paziente durante la visita medica iniziale e viene effettuato un questionario di screening standardizzato sui disturbi psicologici. Il signor M. ha dichiarato di soffrire di ansia parossistica ricorrente, insonnia, gravi preoccupazioni e umore basso. Il questionario di screening ha confermato questi sintomi e ha mostrato una gravità clinicamente rilevante rispetto alla popolazione normale. Sulla base di questi risultati, il cardiologo ha presentato il paziente al consultorio cardiopsicologico e, con il consenso del paziente, ha organizzato un primo consulto in quella sede.

Il compito principale dell’assistenza cardiopsicologica specializzata è quello di trattare i disturbi mentali in comorbilità nelle persone con malattie cardiovascolari, al fine di ridurre il livello di sofferenza e migliorare la prognosi di salute. La maggior parte del trattamento avviene in regime ambulatoriale, anche se i centri specializzati possono offrire servizi di consultazione e di collegamento appropriati, oltre all’assistenza in regime di ricovero.

I disturbi psicologici come quelli riferiti dal signor M. sono comuni e si verificano nel contesto di varie malattie cardiovascolari (ad esempio, sindrome coronarica acuta o cronica, insufficienza cardiaca, malattie ritmiche, difetti cardiaci congeniti). Gli esempi di casi di cardiopsicologia sono diversi e la popolazione di pazienti va dai bambini agli anziani (Panoramica 1). I disturbi mentali che si verificano frequentemente in questo contesto sono il disturbo di panico (F41.0), l’agorafobia (F40.0X), gli episodi depressivi (F32.XX), i disturbi dell’adattamento (F43.2X), il disturbo da stress post-traumatico (F43.1), la disfunzione autonomica somatoforme (F45.30) e il disturbo somatico da stress (sensu DSM-5, codice di riferimento F45.1) [1].

Prevalenze

Analisi più differenziate mostrano che il disturbo d’ansia generalizzato, il disturbo di panico e l’agorafobia sono più frequenti nei disturbi d’ansia. Rispetto alla popolazione generale, la prevalenza è da 2,5 a 4,5 volte superiore [4]. I tassi di prevalenza puntuale degli episodi depressivi in comorbilità sono compresi tra il 20% e il 30% [5], il che corrisponde a un aumento da 2 a 3 volte rispetto alla popolazione generale [6].

Inoltre, gli studi indicano che i tassi di prevalenza sono correlati alla gravità della malattia cardiovascolare. È stato dimostrato, ad esempio, che la prevalenza puntuale dei disturbi depressivi nelle persone con insufficienza cardiaca aumenta con l’aumentare dei sintomi cardiaci. Le persone con sintomi cardiovascolari lievi (stadio NYHA I) hanno una prevalenza dell’11%, mentre le persone con sintomi cardiovascolari gravi (stadio NYHA IV) hanno una prevalenza del 42% [7].

Rilevanza prognostica

I disturbi mentali non sono solo associati alla sofferenza, ma possono anche influenzare in modo significativo il decorso delle malattie cardiovascolari, con effetti negativi sulla morbilità e sulla mortalità.

Di conseguenza, uno studio su 26.641 persone ha dimostrato che il rischio di morte aumenta in modo significativo se i sintomi depressivi e di ansia sono presenti per 12 mesi dopo essere sopravvissuti a un infarto del miocardio. Il rischio di morte cardiovascolare è aumentato del 46% e il rischio di morte non cardiovascolare del 54% [8]. Allo stesso modo, le persone con insufficienza cardiaca e sintomi depressivi in comorbilità hanno anche un rischio significativamente più elevato di mortalità e di eventi cardiovascolari secondari (da 1,5 a 2,5 volte circa) [9].

Meccanismi d’azione

Le interazioni tra disturbi mentali e malattie cardiovascolari possono essere spiegate da processi fisiologici e comportamentali (Fig. 1) . I processi fisiologici associati possono favorire l’insorgenza combinata di malattie cardiovascolari e disturbi mentali. Per esempio, un disturbo depressivo persistente può causare cambiamenti nel sistema nervoso autonomo che portano a un aumento del tono simpatico e a un aumento del livello di cortisolo, che ha un effetto negativo sul sistema cardiovascolare in termini di sovraccarico. [4,15]Al contrario, una maggiore attivazione prolungata del sistema cardiovascolare e del sistema nervoso autonomo può contribuire allo sviluppo di un disturbo mentale.

Altri processi di questo tipo includono cambiamenti nei recettori e nelle funzioni delle piastrine, nell’inibitore dell’attivatore del plasminogeno-1 e nel fibrinogeno e nei processi di coagulazione associati, nella funzione endoteliale, nelle citochine proinfiammatorie (ad esempio, l’interleuchina-6 e l’interleuchina-10), nei fattori genetici (ad esempio, il gene del trasportatore della serotonina), nella riduzione del tono parasimpatico e nell’endocitosi disfunzionale. [IL-6] [IL-10] [16–18](ad esempio, interleuchina-6 e interleuchina-10), fattori genetici (ad esempio, gene del trasportatore di serotonina), riduzione del tono parasimpatico e regolazione disfunzionale del feedback endocrino nell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene.

Lo stesso vale per i meccanismi comportamentali che possono verificarsi più frequentemente in entrambi i gruppi di malattie e promuovere il rischio di sviluppo o peggioramento della malattia in entrambe le direzioni. Gli esempi includono il consumo di nicotina, una dieta non sana, l’inattività fisica e l’aderenza ai farmaci [2].

Raccomandazioni di trattamento

I disturbi mentali associati alle malattie cardiovascolari vengono trattati sia in modo psicoterapeutico che psicofarmacologico, a seconda del disturbo e della sua gravità. Il trattamento si basa generalmente sulle linee guida classiche per i disturbi mentali. Tuttavia, alcuni aspetti del trattamento di questo specifico gruppo di pazienti devono essere tenuti in particolare considerazione e adattati.

In caso di incertezze sugli effetti cardiovascolari avversi nel trattamento dei disturbi mentali, è essenziale la consultazione con specialisti cardiologi. È necessaria una particolare cautela nel caso di malattie cardiovascolari complesse. Esempi di tali quadri clinici sono l’insufficienza cardiaca grave con possibile trapianto o sistemi di supporto cardiaco meccanico (ad esempio, dispositivo di assistenza ventricolare sinistra, LVAD), aritmie maligne e difetti cardiaci congeniti complessi. In questi casi, si raccomanda il trattamento in un centro specializzato se c’è un disturbo mentale in comorbilità. Ciò consente uno scambio efficace tra le diverse specializzazioni della medicina cardiovascolare e della psicologia clinica/psichiatria. Il personale specializzato di questi centri ha una conoscenza approfondita sia dei disturbi mentali che delle malattie cardiovascolari. Questa competenza consente un trattamento specializzato dei sintomi psicologici, che si adatta alle esigenze di questo specifico gruppo di pazienti sia dal punto di vista psicofarmacologico che psicoterapeutico. Le raccomandazioni terapeutiche specifiche più importanti per questo contesto sono sintetizzate nella Panoramica 2 .

Per quanto riguarda i trattamenti psicofarmacologici, sono di particolare rilevanza un possibile prolungamento dell’intervallo QTc, gli effetti sull’anticoagulazione e sulla pressione sanguigna. Il prolungamento dell’intervallo QTc può, in alcuni casi, portare alla fibrillazione ventricolare pericolosa per la vita, a causa del ritardo della ripolarizzazione ventricolare. I preparati che possono prolungare l’intervallo QTc sono gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SSNRI), gli antidepressivi triciclici (TCA), gli antipsicotici del tipo 1. e [19,20]Seconda generazione e litio . In particolare, nelle persone con malattie di base ritmogene (ad esempio, la sindrome del QT lungo), è necessario consultare specialisti cardiologi ed effettuare controlli ECG appropriati.

L’anticoagulazione deve essere presa in considerazione, soprattutto con i preparati serotoninergici, in quanto questi possono aumentare il rischio di emorragia a causa di una riduzione dell’attivazione e dell’aggregazione piastrinica legata alla serotonina. Le attuali revisioni mostrano che il rischio di emorragia aumenta di circa il 35-45% nelle persone che assumono sia un SSRI che una terapia antitrombotica (anticoagulanti o agenti antiaggreganti) rispetto alle persone che ricevono solo una terapia antitrombotica. Occorre quindi prestare attenzione quando si prescrive un SSRI a persone che ricevono una terapia antitrombotica. [21,22]In caso di forte anticoagulazione (ad esempio con una valvola cardiaca meccanica), la coagulazione del sangue deve essere monitorata attentamente durante la fase di dosaggio.

Le variazioni della pressione sanguigna devono essere prese in considerazione, in particolare con i preparati noradrenergici. [19]Questi includono gli inibitori della ricaptazione della noradrenalina (NRI), gli SSNRI e gli inibitori della ricaptazione della noradrenalina e della dopamina (NDRI). Questo è estremamente importante per le persone in cui un aumento significativo della pressione sanguigna può essere acutamente minaccioso, come le persone con malattie del tessuto connettivo che possono portare a dissezioni aortiche (ad esempio, la sindrome di Marfan).

L’uso di TCA e stimolanti è generalmente sconsigliato alle persone con malattie cardiovascolari. I TCA presentano un rischio relativamente elevato di prolungamento dell’intervallo QTc. Inoltre, l’effetto anticolinergico di questi farmaci può essere dannoso nelle persone con malattie cardiovascolari. [3,19]Il motivo principale è il possibile stress aggiuntivo sul sistema cardiovascolare, dovuto all’inibizione del sistema parasimpatico attraverso il blocco dell’effetto dell’acetilcolina sui recettori muscarinici dell’acetilcolina, nonché le potenziali variazioni della pressione sanguigna e la vasodilatazione/constrizione.

Gli stimolanti come il metilfenidato, utilizzati per trattare il disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD), sono stati segnalati come causa di morte improvvisa nelle persone con malattie cardiovascolari. [23,24]Di conseguenza, la malattia cardiovascolare è considerata una controindicazione, anche se studi recenti dimostrano che il rischio potrebbe essere stato sovrastimato fino ad oggi. In alternativa, le sostanze bupropione o agomelatina potrebbero essere considerate come supporto farmacologico. Questi tendono ad avere un effetto minore sui sintomi dell’ADHD, ma offrono un profilo di rischio cardiovascolare significativamente più favorevole. [25–29]Tuttavia, la base di prove per l’uso di questi preparati come alternativa per l’ADHD è ancora molto limitata.

Va inoltre notato che, secondo le attuali linee guida cardiovascolari europee, la somministrazione di SSRI, SSNRI e TCA con una raccomandazione IIIB non è raccomandata nelle persone con insufficienza cardiaca [3]. Questo perché studi più ampi hanno dimostrato un leggero aumento della mortalità con la somministrazione di questi preparati e nessun effetto empiricamente provato sui sintomi depressivi. [30–32]Pertanto, in base allo stato attuale delle conoscenze, non esiste un rapporto costo-beneficio empirico legittimo. [28]Tuttavia, il caso individuale deve sempre essere considerato con attenzione e il beneficio potenziale e il rischio atteso devono essere soppesati individualmente e su base interdisciplinare, al fine di utilizzare le migliori opzioni terapeutiche possibili.

Bisogna prestare particolare attenzione anche all’uso di alcuni elementi di trattamento psicoterapeutico non farmacologico in questo gruppo di pazienti. [33]Questo vale per le terapie di esposizione (ad esempio, per l’agorafobia, il disturbo da stress post-traumatico), in cui viene generata una forte attivazione emotiva e fisiologica associata attraverso il confronto in-vivo o in-sensu. Questo intervento non è raccomandato nelle persone con malattia coronarica e vasi non completamente rivascolarizzati o nelle persone in cui una forte attivazione vegetativa può essere acutamente minacciosa (ad esempio, alcune aritmie maligne o con potenziale di dissezione aortica). In questi casi si raccomanda vivamente di consultare uno specialista in cardiologia. Le possibili alternative terapeutiche sono gli approcci metacognitivi e gli interventi di terapia di accettazione e impegno (ACT). [34,35]Queste si concentrano sul cambiamento del modo in cui le persone affrontano i pensieri e le emozioni che si presentano e sono fisiologicamente meno attivanti delle terapie di esposizione, anche se sono necessarie ulteriori prove per garantire l’efficacia empirica di queste alternative in questo contesto.

Efficacia degli interventi

Gli interventi psicoterapeutici non farmacologici mostrano un grado rilevante di efficacia per quanto riguarda i sintomi psicologici in questa popolazione di pazienti, per cui finora sono stati studiati soprattutto gli approcci terapeutici cognitivo-comportamentali. [36–39]Per quanto riguarda la depressione e l’ansia, le recensioni mostrano un effetto meta-analitico di circa 0,3 (SMD) in ogni caso. [37]È stato anche dimostrato che gli interventi psicologici possono essere associati a una riduzione della mortalità fino al 21% entro dieci anni. Tuttavia, l’effetto degli interventi psicologici sulla morbilità e mortalità somatica richiede ancora ulteriori ricerche.

Le terapie psicofarmacologiche hanno anche un effetto sui sintomi psicologici in questo gruppo di pazienti e ci sono anche indicazioni di influenze positive sul decorso somatico [3]. [40]Tuttavia, dati recenti suggeriscono anche effetti potenzialmente negativi dei trattamenti psicofarmacologici a lungo termine sul sistema cardiovascolare.

Sommario

I disturbi mentali sono relativamente frequenti nelle persone con malattie cardiovascolari. I disturbi mentali sono prognosticamente rilevanti e possono avere un impatto negativo sul decorso delle malattie cardiovascolari. Le interazioni tra i disturbi mentali e le malattie cardiovascolari sono dovute a processi fisiologici (ad esempio, processi ormonali e infiammatori) e a processi comportamentali (ad esempio, comportamento di esercizio fisico, uso di sostanze). Il trattamento dei disturbi mentali nelle persone con malattie cardiovascolari può essere effettuato sia farmacologicamente che psicoterapeuticamente, per cui è necessario tenere conto delle raccomandazioni terapeutiche specifiche e degli accordi interdisciplinari. In particolare, nel caso di malattie cardiovascolari più complesse e di disturbi mentali co-morbidi, il trattamento dovrebbe essere effettuato in centri specializzati, ove possibile. Grazie alla loro specializzazione, questi centri facilitano la collaborazione interdisciplinare e possono offrire opzioni di trattamento più specifiche per questo gruppo di pazienti. Gli interventi psicoterapeutici e psicofarmacologici sono efficaci per ridurre i disturbi psicologici. Entrambi gli approcci terapeutici hanno anche mostrato indicazioni iniziali di effetti positivi sul decorso cardiovascolare.

Messaggi da portare a casa

• I disturbi mentali si manifestano spesso nel contesto delle malattie cardiovascolari.
• I disturbi mentali possono avere un impatto negativo sulla prognosi somatica.
• Esistono approcci efficaci per trattare i disturbi psicologici.
• Quando si trattano i disturbi psicologici, si devono prendere in considerazione raccomandazioni specifiche.
• Le persone con malattie cardiovascolari complesse e disturbi mentali in comorbilità dovrebbero essere trattate in centri specializzati.

Letteratura:

1. Herrmann-Lingen C, Albus C, Titscher G: Psychokardiologie. Ein Praxisleitfaden für Ärzte und Psychologen Köln: Deutscher Ärzte-Verlag. 2008.
2. Albus C, Waller C, Fritzsche K, et al.: Significance of psychosocial factors in cardiology: update 2018: Position paper of the German Cardiac Society. Clin Res Cardiol 2019; 108(11): 1175–1196.
3. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al.: 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021; 42(34): 3227–3337.
4. Pedersen SS, Von Känel R, Tully PJ, Denollet J: Psychosocial perspectives in cardiovascular disease. European journal of preventive cardiology 2017; 24(3_suppl): 108–115.
5. Gold SM, Kohler-Forsberg O, Moss-Morris R, et al.: Comorbid depression in medical diseases. Nat Rev Dis Primers 2020;6(1): 69.
6. Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J, et al.: The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharmacol 2011; 21(9): 655–679.
7. Rutledge T, Reis VA, Linke SE, et al.: Depression in heart failure a meta-analytic review of prevalence, intervention effects, and associations with clinical outcomes. J Am Coll Cardiol. 2006;48(8):1527-37.
8. Lissaker CT, Norlund F, Wallert J, et al.: Persistent emotional distress after a first-time myocardial infarction and its association to late cardiovascular and non-cardiovascular mortality. Eur J Prev Cardiol 2019; 26(14): 1510–1518.
9. Sbolli M, Fiuzat M, Cani D, O’Connor CM: Depression and heart failure: the lonely comorbidity. Eur J Heart Fail 2020; 22(11): 2007–2017.
10. Zhang WY, Nan N, Song XT, et al.: Impact of depression on clinical outcomes following percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2019; 9(8): e026445.
11. Geulayov G, Novikov I, Dankner D, Dankner R: Symptoms of depression and anxiety and 11-year all-cause mortality in men and women undergoing coronary artery bypass graft (CABG) surgery. J Psychosom Res. 2018; 105: 106–114.
12. Frasure-Smith N, Lespérance F, Gravel G, et al.: Depression and health-care costs during the first year following myocardial infarction. Journal of Psychosomatic Research 2000: 471–478.
13. Jha MK, Qamar A, Vaduganathan M, et al: Screening e gestione della depressione nei pazienti con malattie cardiovascolari: revisione JACC sullo stato dell’arte. J Am Coll Cardiol 2019;73(14): 1827-1845.
14. Vaccarino V, Badimon L, Bremner JD, et al.: Depression and coronary heart disease: 2018 position paper of the ESC working group on coronary pathophysiology and microcirculation. Eur Heart J 2020; 41(17): 1687–1696.
15. Hare DL, Toukhsati SR, Johansson P, Jaarsma T: Depression and cardiovascular disease: a clinical review. Eur Heart J 2014; 35(21): 1365–1372.
16. Meyer T, Stanske B, Kochen MM, et al: Livelli sierici di interleuchina-6 e interleuchina-10 in relazione ai punteggi di depressione nei pazienti con fattori di rischio cardiovascolare. Behav Med 2011;37(3): 105-112.
17. Liu RH, Pan JQ, Tang XE, et al.: The role of immune abnormality in depression and cardiovascular disease. J Geriatr Cardiol 2017; 14(11): 703–110.
18. Grippo AJ, Johnson AK: Stress, depression and cardiovascular dysregulation: a review of neurobiological mechanisms and the integration of research from preclinical disease models. Stress 2009; 12(1): 1–21.
19. Pina IL, Di Palo KE, Ventura HO: Psychopharmacology and Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol 2018; 71(20): 2346–2359.
20. Mehta N, Vannozzi R: Lithium-induced electrocardiographic changes: A complete review. Clin Cardiol 2017; 40(12): 1363–1367.
21. Nochaiwong S, Ruengorn C, Awiphan R, et al.: Use of serotonin reuptake inhibitor antidepressants and the risk of bleeding complications in patients on anticoagulant or antiplatelet agents: a systematic review and meta-analysis. Ann Med 2022; 54(1): 80–97.
22. Rahman AA, He N, Rej S, et al.: Concomitant Use of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Oral Anticoagulants and Risk of Major Bleeding: A Systematic Review and Meta-analysis. Thromb Haemost 2023; 123(1): 54–63.
23. Garcia-Argibay M, Burkner PC, Lichtenstein P, et al.: Methylphenidate and Short-Term Cardiovascular Risk. JAMA Netw Open 2024;7(3): e241349.
24. Jackson JW: The cardiovascular safety of methylphenidate. BMJ 2016; 353: i2874.
25. Verbeeck W, Bekkering GE, Van den Noortgate W, Kramers C: Bupropion for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017; 10(10): CD009504.
26. Salardini E, Zeinoddini A, Kohi A, et al.: Agomelatine as a Treatment for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents: A Double-Blind, Randomized Clinical Trial. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2016;26(6): 513–519.
27. Niederhofer H: Treating ADHD with agomelatine. J Atten Disord 2012; 16(4): 346–348.
28. Ladwig KH, Baghai TC, Doyle F, et al.: Mental health-related risk factors and interventions in patients with heart failure: a position paper endorsed by the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur J Prev Cardiol 2022; 29(7): 1124–1141.
29. Behlke LM, Lenze EJ, Carney RM: The Cardiovascular Effects of Newer Antidepressants in Older Adults and Those With or At High Risk for Cardiovascular Diseases. CNS Drugs 2020; 34(11): 1133–1147.
30. He W, Zhou Y, Ma J, et al.: Effect of antidepressants on death in patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis. Heart Fail Rev 2020;25(6): 919–926.
31. Angermann CE, Gelbrich G, Stork S, et al.: Effect of Escitalopram on All-Cause Mortality and Hospitalization in Patients With Heart Failure and Depression: The MOOD-HF Randomized Clinical Trial. JAMA 2016; 315(24): 2683–2693.
32. O’Connor CM, Jiang W, Kuchibhatla M, et al.: Safety and efficacy of sertraline for depression in patients with heart failure: results of the SADHART-CHF (Sertraline Against Depression and Heart Disease in Chronic Heart Failure) trial. J Am Coll Cardiol 2010; 56(9): 692–699.
33. Bandelow B, Aden I, Alpers GW, et al.: Deutsche S3-Leitlinie Behandlung von Angststörungen, Version 2 (2021). 2021.
34. Wells A, Reeves D, Heal C, et al.: Evaluating Metacognitive Therapy to Improve Treatment of Anxiety and Depression in Cardiovascular Disease: The NIHR Funded PATHWAY Research Programme. Front Psychiatry 2022; 13: 886407.
35. Rashidi A, Whitehead L, Newson L, et al.: The Role of Acceptance and Commitment Therapy in Cardiovascular and Diabetes Healthcare: A Scoping Review. Int J Environ Res Public Health 2021;1 8(15).
36. Reavell J, Hopkinson M, Clarkesmith D, Lane DA: Effectiveness of Cognitive Behavioral Therapy for Depression and Anxiety in Patients With Cardiovascular Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Psychosom Med 2018; 80(8): 742–753.
37. Richards SH, Anderson L, Jenkinson CE, et al.: Psychological interventions for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2017;4(4): CD002902.
38. Chernoff RA, Messineo G, Kim S, et al.: Psychosocial Interventions for Patients With Heart Failure and Their Impact on Depression, Anxiety, Quality of Life, Morbidity, and Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis. Psychosom Med 2022; 84(5): 560–580.
39. Das A, Roy B, Schwarzer G, et al.: Comparison of treatment options for depression in heart failure: A network meta-analysis. J Psychiatr Res 2019; 108: 7–23.
40. Cao H, Baranova A, Zhao Q, Zhang F: Bidirectional associations between mental disorders, antidepressants and cardiovascular disease. BMJ Ment Health 2024; 27(1).
41. Zambrano J, Celano CM, Januzzi JL, et al.: Psychiatric and Psychological Interventions for Depression in Patients With Heart Disease: A Scoping Review. J Am Heart Assoc 2020;9(22): e018686.

CARDIOVASC 2024; 23(2): 8–12