Uno studio esplorativo di Gastmeier et al. ha mostrato un effetto positivo dell’uso a lungo termine di THC a basso dosaggio in pazienti malati cronici, anziani e molto anziani. La strategia terapeutica “iniziare a basso, andare piano, smettere con forza” ha dimostrato la sua validità. Oltre al sollievo dal dolore, è stato osservato anche un miglioramento della qualità di vita ed è stata ottenuta una riduzione sostanziale dell’uso di oppioidi. La dose di oppioidi è stata significativamente ridotta del 50% rispetto alla dose iniziale.
I cannabinoidi medici (CAM) sono una misura terapeutica particolarmente utile per i disturbi psicosomatici come l’insonnia, l’ansia o i disturbi dell’umore [1]. Il sistema dei cannabinoidi è coinvolto nella regolazione di molti processi fisiologici. Il tetraidrocannabinolo (THC) e il cannabidiolo (CBD) sono fitocannabinoidi ben studiati. Si ritiene che il THC abbia un effetto antidolorifico, mentre il CBD ha un effetto ansiolitico e rilassante. Nel valutare il rapporto rischio-beneficio della CAM, è importante tenere presente che molti pazienti geriatrici soffrono degli effetti collaterali degli analgesici e dei farmaci neuropsicotropi. Pertanto, la riduzione degli oppioidi e degli analgesici è anche un effetto importante dell’uso terapeutico della CAM. Nello studio di Gastmeier et al. ha incluso 178 pazienti affetti da dolore, la maggior parte dei quali soffriva di una o più malattie croniche (Tab. 1) [1]. L’età media (mediana) dei partecipanti allo studio era di 72 anni (26-96 anni), 50 dei pazienti avevano un’età ≥80 anni. La distribuzione dell’età e del sesso è riportata nella Tabella 2 [1].
Titolazione della dose, iniziando con la dose più piccola possibile.
Le indicazioni per la CAM erano il dolore cronico e le limitazioni della qualità di vita. L’attenzione non era focalizzata su una singola indicazione, ma sui disturbi psicovegetativi e sulla qualità della vita. I pazienti sono stati informati in modo dettagliato, anche sugli effetti che si verificano dopo l’inalazione o le dosi elevate di CAM. La titolazione della dose è iniziata con la dose più bassa possibile, cioè 1 goccia di dronabinol (equivalente a 0,8 mg di THC), 0,1 ml di estratto di cannabis (equivalente a 1 o 2,5 mg di THC) o uno spray di nabiximoli (equivalente a 2,7 mg di THC). Il dosaggio è stato poi aumentato lentamente fino a quando non si è verificato il primo effetto evidente (auto-osservazione e/o osservazione da parte di altri) o effetti collaterali fastidiosi. Se possibile, questa dose è stata successivamente mantenuta per evitare possibili effetti collaterali causati dall’aumento della dose. L’80,3% dei pazienti (n=143) ha continuato la terapia fino alla fine del periodo di osservazione. 10 pazienti hanno interrotto la terapia per mancanza di effetti, 7 per mancanza di copertura dei costi e solo 5 pazienti hanno citato reazioni avverse al farmaco (diarrea, sintomi cardiaci, coliche, crampi muscolari) come motivo di interruzione. La terapia è stata interrotta dopo una mediana di 95 giorni (range: 31-346 giorni).
Le gocce di dronabinol e gli estratti a spettro completo sono i più utilizzati.
I pazienti sono stati trattati per una media (mediana) di 366 giorni (da 31 a 2590 giorni). Il fabbisogno giornaliero mediano di THC di 9,75 mg (intervallo: da 0,5 a 175,7 mg/d) può essere assegnato alla gamma di dosi basse. Oltre l’80% ha continuato la terapia CAM con un dosaggio costante. Su 1001 prescrizioni, 557 erano dronabinol come gocce oleose, 328 erano estratti a spettro completo e 66 erano nabiximoli spray. 50 prescrizioni contenevano più di una CAM. Il consumo giornaliero mediano era di 9,6 mg di THC per l’olio e gli estratti di dronabinol e di 13,6 mg di THC per gli spray; era costante nei pazienti >64 anni o aumentava in modo non significativo nei pazienti più giovani. Le donne hanno richiesto meno THC degli uomini (8,1 mg contro 14,8 mg). C’è stata una tendenza non significativa per una dose di CAM più alta nel gruppo di pazienti maschi <65 anni (p=0,14, ANOVA) o per una dose di CAM più bassa con l’età. 115 pazienti hanno ricevuto oppioidi concomitanti con una mediana di 65 equivalenti di morfina/d.
Effetto risparmiatore di oppioidi anche a basse dosi di CAM 115 pazienti con CAM della coorte di osservazione avevano anche un oppioide tra i loro farmaci. Alla fine del periodo di osservazione, 120 pazienti avevano un oppioide (p=0,74, test chi-quadro con correzione Yates). I dosaggi all’inizio e alla fine erano statisticamente molto diversi, con 65 mg e 30 mg di morfina equivalente nella mediana (p <0,001, t-test). Poiché gli effetti avversi degli oppioidi sono spesso dipendenti dalla dose, tale riduzione consente una migliore tollerabilità della terapia del dolore a lungo termine. Al contrario, la dose di oppioidi non è diminuita nel gruppo di confronto basato sulla pratica che non ha ricevuto la CAM. Gli impressionanti risparmi di oppioidi con la CAM sono già stati descritti in studi precedenti. Questi includono uno studio di Wendelmuth et al. pubblicato nel 2019, che ha anche documentato miglioramenti sostanziali dei sintomi che possono essere attribuiti alla CAM e/o alla riduzione degli oppioidi. Lo studio esplorativo di Gastmeier et al. ha incluso anche 35 pazienti di età superiore agli 80 anni dello studio di Wendelmuth et al. ed estende questi risultati per quanto riguarda un periodo di osservazione fino a tre anni. Gastmeier et al. sottolineano che la riduzione del consumo di oppioidi è stata osservata sia con dosi basse di CAM che con dosi più elevate. Non c’era alcuna differenza tra le dosi basse (<>7,5 mg/d THC) e dosi più elevate ( 7,5 mg/d THC) di CAM (p=0,3, t-test). |
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I pazienti hanno beneficiato della terapia CAM
Dopo una titolazione iniziale della dose, la dose prescritta della CAM è rimasta quasi costante nel tempo. Questo è un vantaggio rispetto agli oppioidi, la cui dose in genere deve essere aumentata successivamente, e conferma gli effetti costanti del THC descritti nei pazienti con dolore cronico in un periodo di osservazione di 48 settimane [2]. La tollerabilità si è dimostrata molto buona, con solo 5 pazienti che hanno interrotto la CAM a causa di effetti collaterali non gravi. Due terzi (66%) dei pazienti con CAM assumevano farmaci oppioidi, il cui dosaggio è stato ridotto nel corso dello studio (riquadro) . In particolare, è stata osservata una riduzione significativa del consumo di oppioidi di una mediana di 24 equivalenti di morfina al giorno o del 50%, indipendentemente dalla dose di CAM ( <7,5 o >7,5 mg di THC eq./d), così come il sesso o l’età. Come gruppo di confronto per la variazione della dose di oppioidi con la CAM, è stata utilizzata una coorte comparabile di pazienti dello studio che avevano ricevuto solo oppioidi, ma senza CAM, nello stesso periodo di osservazione. Questo gruppo di confronto comprendeva 156 pazienti (età mediana 71,3 anni, 96 dei quali erano donne) che avevano un problema di dolore e non differivano in termini di distribuzione dell’età e del sesso o nella loro dose iniziale di oppioidi (50 vs. 65 equivalenti di morfina, p>0,05) dal gruppo di osservazione. Un fattore importante per gli effetti di risparmio degli oppioidi è il fatto che il sistema cannabinoide endogeno interagisce con il sistema oppioide endogeno. Rispetto agli oppioidi, lo sviluppo della tolleranza alla cannabis è basso.
Letteratura:
- Wendelmuth C, et al: Dronabinol nei pazienti geriatrici con dolore e cure palliative: Una valutazione retrospettiva della terapia del medico del panel ambulatoriale. Dolore 2019; 33: 384-391.
- Gastmeier K, et al: I cannabinoidi riducono l’uso di oppioidi nei pazienti anziani con dolore: Eine retrospektive Dreijahresauswertung einer ambulanten kassenärztlichen Praxis [I cannabinoidi riducono l’uso di oppioidi nei pazienti anziani con dolore: analisi retrospettiva di tre anni dei dati di un ambulatorio generale]. Pain 2023; 37(1): 29-37.
- Schimrigk S, et al: Il dronabinol è un’opzione terapeutica sicura a lungo termine per i pazienti affetti da dolore neuropatico. Eur Neurol 2017; 78: 320-329.
MEDICINA GENERALE 2024, 19(7): 44-45
