Une étude exploratoire de Gastmeier et al. a montré un effet positif de la prise prolongée de THC à faible dose chez des patients atteints de maladies chroniques, âgés et très âgés. La stratégie thérapeutique “start low, go slow, stop hard” a fait ses preuves. Outre le soulagement de la douleur, une amélioration de la qualité de vie a été observée et une réduction substantielle des opioïdes a pu être obtenue. La dose d’opioïdes a été réduite de manière significative de 50% par rapport à la dose initiale.
Les cannabinoïdes médicaux (CAM) représentent une mesure thérapeutique utile, en particulier pour les troubles psychosomatiques tels que l’insomnie, l’anxiété ou les troubles de l’humeur [1]. Le système cannabinoïde est impliqué dans la régulation de nombreux processus physiologiques. Le tétrahydrocannabinol (THC) et le cannabidiol (CBD) sont des phytocannabinoïdes bien étudiés. Le THC est plutôt considéré comme ayant des effets analgésiques, tandis que le CBD a des effets anxiolytiques et relaxants. Lors de l’évaluation du rapport bénéfice/risque des CAM, il faut tenir compte du fait que de nombreux patients gériatriques souffrent d’effets secondaires des analgésiques et des neuropsychotropes. La réduction des opioïdes et des analgésiques est donc un effet important de l’utilisation thérapeutique de la CAM. L’étude de Gastmeier et al. a inclus 178 patients souffrant de douleurs, dont la plupart souffraient d’une ou de plusieurs maladies chroniques (tableau 1) [1]. L’âge moyen (médian) des participants à l’étude était de 72 ans (26-96 ans), 50 des patients étaient âgés de ≥80 ans. La répartition par âge et par sexe est indiquée dans le tableau 2 [1].
titration de la dose en commençant par la dose la plus faible possible
Les indications de la CAM étaient les douleurs chroniques et les troubles de la qualité de vie. L’accent n’était pas mis sur une indication particulière, mais sur les douleurs psychovégétatives et les troubles de la qualité de vie. Les patients ont été informés en détail, y compris des effets qui surviennent après l’inhalation ou à haute dose de CAM. La titration de la dose a commencé par la dose la plus faible possible, à savoir 1 goutte de dronabinol (correspondant à 0,8 mg de THC), 0,1 ml d’extrait de cannabis (correspondant à 1 ou 2,5 mg de THC) ou une pulvérisation de nabiximol (correspondant à 2,7 mg de THC). La dose a ensuite été augmentée lentement jusqu’à l’apparition d’un premier effet perceptible (auto-observation et/ou observation par un tiers) ou d’effets secondaires gênants. Cette dose a été maintenue par la suite, dans la mesure du possible, afin d’éviter d’éventuels effets secondaires liés à l’augmentation de la dose. 80,3% des patients (n=143) ont poursuivi le traitement jusqu’à la fin de la période d’observation. Dix patients ont arrêté le traitement en raison de l’absence d’effet, 7 en raison de l’absence de prise en charge des coûts, et pour seulement 5 d’entre eux, des effets indésirables du médicament (diarrhée, symptômes cardiaques, colique, crampes musculaires) ont été cités comme raison de l’arrêt du traitement. Les arrêts de traitement ont eu lieu en médiane après 95 jours (fourchette : 31-346 jours).
Les gouttes de dronabinol et les extraits complets les plus utilisés
Les patients ont été traités en moyenne (médiane) pendant 366 jours (31 à 2590 jours). Le besoin quotidien médian en THC de 9,75 mg (fourchette : 0,5 à 175,7 mg/j) est à classer dans la gamme des faibles doses. Plus de 80% ont poursuivi le traitement CAM de manière continue avec un dosage CAM constant. Sur 1001 prescriptions, 557 étaient du dronabinol en gouttes huileuses, 328 des extraits complets et 66 du nabiximols en spray. 50 ordonnances contenaient plus d’une CAM. La consommation quotidienne médiane était de 9,6 mg de THC pour le dronabinol huileux et les extraits, et de 13,6 mg de THC pour les sprays ; elle était constante chez les patients >64 ans ou augmentait de manière non significative chez les patients plus jeunes. Les femmes ont eu besoin de moins de THC que les hommes (8,1 mg contre 14,8 mg). Il y avait une tendance non significative pour une dose de CAM plus élevée dans le groupe de patients masculins <65 ans (p=0,14, ANOVA) ou pour une dose de CAM plus faible avec l’âge. 115 patients ont reçu simultanément des opioïdes à raison de 65 équivalents morphine/j en médiane.
| Effet d’économie d’opioïdes dès les faibles doses de CAM 115 patients avec CAM de la cohorte d’observation avaient également un opioïde dans leur médication. A la fin de l’observation, 120 patients avaient un opioïde (p=0,74, test du Chi-carré avec correction de Yates). Les doses au début et à la fin étaient statistiquement très différentes, avec respectivement 65 mg et 30 mg d’équivalents morphine en médiane (p <0,001, test t). Les effets indésirables des opioïdes étant souvent liés à la dose, une telle réduction permet de mieux tolérer un traitement de la douleur à long terme. En revanche, la dose d’opioïdes n’a pas diminué dans le groupe témoin qui n’a pas reçu de CAM. Des études antérieures avaient déjà décrit des économies impressionnantes d’opioïdes sous CAM. Notamment dans une étude de Wendelmuth et al. publiée en 2019, dans laquelle des améliorations substantielles des symptômes ont également été documentées, qui peuvent être attribuées à la CAM et/ou à la réduction des opioïdes. L’étude exploratoire de Gastmeier et al. a également inclus 35 patients de plus de 80 ans de l’étude de Wendelmuth et al. et a étendu ces résultats à une période d’observation allant jusqu’à trois ans. Gastmeier et al. soulignent que la réduction de la consommation d’opioïdes a été observée à la fois pour les faibles doses de CAM et pour les doses plus élevées. Ainsi, il n’y avait pas de différence entre les faibles (<7,5 mg/j de THC) et des doses plus élevées (>7,5 mg/j de THC) de CAM (p=0,3, test t). |
| vers [1,3] |
Les patients ont bénéficié de la thérapie CAM
Après une titration initiale de la dose, la dose prescrite de la CAM est restée à peu près constante au fil du temps. C’est un avantage par rapport aux opioïdes, dont la dose doit typiquement être augmentée successivement, et cela confirme les effets constants du THC décrits chez les patients souffrant de douleurs chroniques sur une période d’observation de 48 semaines [2]. La tolérance s’est avérée très bonne, seuls 5 patients ont arrêté de prendre la CAM en raison d’effets secondaires non graves. Deux tiers (66%) des patients sous CAM avaient une médication opioïde dont la posologie a pu être réduite au cours de l’étude (encadré). Concrètement, une réduction significative de la consommation d’opioïdes a été observée, avec une médiane de 24 équivalents de morphine par jour, soit 50%, et ce indépendamment de la dose de CAM ( <7,5 ou >7,5 mg d’équivalent THC/jour), ainsi que du sexe ou de l’âge. Comme groupe de comparaison pour la modification de la dose d’opioïdes sous CAM, une cohorte comparable parmi les patients du cabinet médical, qui n’avait reçu que des opioïdes mais pas de CAM, a été utilisée pendant la même période d’observation. Ce groupe de comparaison comprenait 156 patients (âge médian 71,3 ans, dont 96 femmes) qui présentaient un problème de douleur et ne se distinguaient ni par la répartition de l’âge et du sexe, ni par leur dose initiale d’opioïdes (50 vs 65 équivalents morphine, p>0,05) par rapport au groupe d’observation. Un facteur important pour les effets d’économie d’opioïdes est le fait que le système cannabinoïde endogène interagit avec le système opioïde endogène. Comparé aux opioïdes, le développement de la tolérance au cannabis est faible.
Littérature :
- Wendelmuth C, et al. : Dronabinol chez les patients gériatriques souffrant de douleurs et de soins palliatifs : Une évaluation rétrospective du traitement ambulatoire remboursé par l’assurance maladie. Douleur 2019 ; 33 : 384-391.
- Gastmeier K, et al. : Les cannabinoïdes réduisent la consommation d’opioïdes chez les patients âgés souffrant de douleurs : Eine retrospective dreijahres Auswertung einer ambulanten kassenärztlichen Praxis [Les cannabinoïdes réduisent la consommation d’opioïdes chez les patients âgés souffrant de douleurs : analyse rétrospective sur trois ans des données d’un cabinet généraliste]. Douleur 2023 ; 37(1) : 29-37.
- Schimrigk S, et al : Dronabinol is a safe long-term treatment option for neuropathic pain patients. Eur Neurol 2017 ; 78 : 320-329.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2024, 19(7) : 44-45
