Un estudio exploratorio de Gastmeier et al. demostró un efecto positivo del uso a largo plazo de dosis bajas de THC en pacientes crónicos, ancianos y muy ancianos. La estrategia terapéutica “empezar bajo, ir despacio, parar fuerte” ha demostrado su eficacia. Además del alivio del dolor, también se observó una mejora de la calidad de vida y se consiguió una reducción sustancial del consumo de opiáceos. La dosis de opiáceos se redujo significativamente en un 50% en comparación con la dosis inicial.
Los cannabinoides medicinales (CAM) son una medida terapéutica especialmente útil para dolencias psicosomáticas como el insomnio, la ansiedad o los trastornos del estado de ánimo [1]. El sistema cannabinoide interviene en la regulación de muchos procesos fisiológicos. El tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD) son fitocannabinoides muy estudiados. Se cree que el THC tiene un efecto analgésico, mientras que el CBD tiene un efecto ansiolítico y relajante. Al evaluar el riesgo-beneficio de la CAM, es importante tener en cuenta que muchos pacientes geriátricos sufren los efectos secundarios de los analgésicos y los fármacos neuropsicotrópicos. Por lo tanto, la reducción de opiáceos y analgésicos también es un efecto importante del uso terapéutico de la CAM. En el estudio de Gastmeier et al. incluyeron a 178 pacientes con dolor, la mayoría de los cuales padecían una o más enfermedades crónicas (Tab. 1) [1]. La edad media (mediana) de los participantes en el estudio era de 72 años (26-96 años), 50 de los pacientes tenían ≥80 años. La distribución por edad y sexo se muestra en la Tabla 2 [1].
Titulación de la dosis comenzando con la dosis más pequeña posible
Las indicaciones de la CAM eran el dolor crónico y las restricciones en la calidad de vida. La atención no se centró en una única indicación, sino en las dolencias psicovegetativas y los trastornos de la calidad de vida. Se informó detalladamente a los pacientes, incluso sobre los efectos que se producen tras la inhalación o dosis elevadas de CAM. La titulación de la dosis comenzó con la dosis más baja posible, es decir, 1 gota de dronabinol (equivalente a 0,8 mg de THC), 0,1 ml de extracto de cannabis (equivalente a 1 ó 2,5 mg de THC) o un aerosol de nabiximols (equivalente a 2,7 mg de THC). A continuación, se aumentó lentamente la dosis hasta que se produjo el primer efecto perceptible (autoobservación y/u observación por parte de otras personas) o efectos secundarios molestos. Si era posible, esta dosis se mantenía posteriormente para evitar posibles efectos secundarios causados por el aumento de la dosis. El 80,3% de los pacientes (n=143) continuaron la terapia hasta el final del periodo de observación. 10 pacientes interrumpieron la terapia por falta de efecto, 7 por falta de cobertura de costes y sólo 5 pacientes citaron reacciones adversas al fármaco (diarrea, síntomas cardíacos, cólicos, calambres musculares) como motivo de la interrupción. La terapia se interrumpió tras una mediana de 95 días (intervalo: 31-346 días).
Las gotas de dronabinol y los extractos de espectro completo más utilizados
Los pacientes fueron tratados durante una media (mediana) de 366 días (de 31 a 2590 días). La mediana de las necesidades diarias de THC de 9,75 mg (intervalo: 0,5 a 175,7 mg/día) puede asignarse al intervalo de dosis bajas. Más del 80% continuó la terapia con CAM a una dosis constante de CAM. De 1001 prescripciones, 557 eran de dronabinol en forma de gotas oleosas, 328 de extractos de espectro completo y 66 de nabiximols en spray. 50 recetas contenían más de una CAM. La mediana de consumo diario fue de 9,6 mg de THC para el dronabinol en aceite y extractos y de 13,6 mg de THC para los aerosoles; fue constante en los pacientes >64 años o aumentó de forma no significativa en los pacientes más jóvenes. Las mujeres necesitaron menos THC que los hombres (8,1 mg frente a 14,8 mg). Hubo una tendencia no significativa a una dosis mayor de CAM en el grupo de pacientes varones <65 años (p=0,14, ANOVA) o a una dosis menor de CAM con la edad. 115 pacientes recibieron opiáceos concomitantes con una mediana de 65 equivalentes de morfina/día.
Efecto ahorrador de opiáceos incluso a dosis bajas de CAM 115 pacientes con CAM de la cohorte de observación también tenían un opiáceo en su medicación. Al final del periodo de observación, 120 pacientes tenían un opioide (p=0,74, prueba chi-cuadrado con corrección de Yates). Las dosis al principio y al final fueron estadísticamente muy significativamente diferentes, con 65 mg y 30 mg de equivalentes de morfina en la mediana (p <0,001, prueba t). Dado que los efectos adversos de los opiáceos suelen depender de la dosis, tal reducción permite una mejor tolerabilidad del tratamiento del dolor a largo plazo. En cambio, la dosis de opiáceos no disminuyó en el grupo de comparación basado en la práctica que no recibió CAM. En estudios anteriores ya se han descrito ahorros impresionantes de opiáceos con la CAM. Entre ellos se incluye un estudio de Wendelmuth et al. publicado en 2019, que también documentó mejoras sustanciales de los síntomas que pueden atribuirse a la CAM y/o a la reducción de opiáceos. El estudio exploratorio de Gastmeier et al. también incluyó a 35 pacientes mayores de 80 años del estudio de Wendelmuth et al. y amplía estos resultados con respecto a un periodo de observación de hasta tres años. Gastmeier et al. señalan que la reducción del consumo de opiáceos se observó tanto con dosis bajas de CAM como con dosis más altas. No hubo diferencias entre las dosis bajas (<>7,5 mg/d de THC) y dosis más altas ( 7,5 mg/d de THC) de CAM (p=0,3, prueba t). |
| a [1,3] |
Pacientes beneficiados por la terapia CAM
Tras una titulación inicial de la dosis, la dosis prescrita de la CAM se mantuvo casi constante a lo largo del tiempo. Esto supone una ventaja con respecto a los opiáceos, cuya dosis suele tener que aumentarse sucesivamente, y confirma los efectos constantes del THC descritos en pacientes con dolor crónico durante un periodo de observación de 48 semanas [2]. La tolerabilidad resultó ser muy buena, y sólo 5 pacientes interrumpieron el CAM debido a efectos secundarios no graves. Dos tercios (66%) de los pacientes con CAM tomaban medicación opiácea, cuya dosis se redujo en el transcurso del estudio (recuadro) . En concreto, se observó una reducción significativa del consumo de opiáceos en una mediana de 24 equivalentes de morfina al día o un 50%, independientemente de la dosis de CAM ( <7,5 o >7,5 mg de THC eq./d), así como el sexo o la edad. Como grupo de comparación para el cambio en la dosis de opiáceos bajo CAM, se utilizó una cohorte comparable de pacientes de consulta que sólo habían recibido opiáceos pero no CAM del mismo periodo de observación. Este grupo de comparación estaba formado por 156 pacientes (mediana de edad de 71,3 años, 96 de los cuales eran mujeres) que tenían un problema de dolor y no presentaban diferencias en cuanto a la distribución por edad y sexo ni en su dosis inicial de opiáceos (50 frente a 65 equivalentes de morfina, p>0,05) del grupo de observación. Un factor importante para los efectos ahorradores de opioides es el hecho de que el sistema cannabinoide endógeno interactúa con el sistema opioide endógeno. En comparación con los opioides, el desarrollo de tolerancia al cannabis es bajo.
Literatura:
- Wendelmuth C, et al: Dronabinol en pacientes geriátricos con dolor y cuidados paliativos: Una evaluación retrospectiva de la terapia del médico del panel de pacientes ambulatorios. Pain 2019; 33: 384-391.
- Gastmeier K, et al: Los cannabinoides reducen el uso de opioides en pacientes mayores con dolor: Eine retrospektive Dreijahresauswertung einer ambulanten kassenärztlichen Praxis [Los cannabinoides reducen el uso de opiáceos en pacientes mayores con dolor: Análisis retrospectivo de tres años de datos de una práctica general]. Dolor 2023; 37(1): 29-37.
- Schimrigk S, et al: El dronabinol es una opción segura de tratamiento a largo plazo para pacientes con dolor neuropático. Eur Neurol 2017; 78: 320-329.
PRÁCTICA MÉDICA GENERAL 2024, 19(7): 44-45
