Um estudo exploratório efectuado por Gastmeier et al. mostrou um efeito positivo da utilização a longo prazo de baixas doses de THC em doentes crónicos, idosos e muito idosos. A estratégia terapêutica “começar baixo, ir devagar, parar com força” provou o seu valor. Para além do alívio da dor, foi também observada uma melhoria da qualidade de vida e conseguiu-se uma redução substancial do consumo de opiáceos. A dose de opiáceos foi significativamente reduzida em 50% em comparação com a dose inicial.
Os canabinóides medicinais (CAM) são uma medida terapêutica particularmente útil para queixas psicossomáticas como a insónia, a ansiedade ou as perturbações do humor [1]. O sistema canabinóide está envolvido na regulação de muitos processos fisiológicos. O tetrahidrocanabinol (THC) e o canabidiol (CBD) são fitocanabinóides bem estudados. Pensa-se que o THC tem um efeito analgésico, enquanto o CBD tem um efeito ansiolítico e relaxante. Ao avaliar o risco-benefício das CAM, é importante ter em conta que muitos doentes geriátricos sofrem dos efeitos secundários dos analgésicos e dos medicamentos neuropsicotrópicos. Por conseguinte, a redução do consumo de opiáceos e analgésicos é também um efeito importante da utilização terapêutica das MAC. No estudo de Gastmeier et al. incluiu 178 doentes com dor, a maioria dos quais sofria de uma ou mais doenças crónicas (Tab. 1) [1]. A idade média (mediana) dos participantes no estudo era de 72 anos (26-96 anos), 50 dos doentes tinham ≥80 anos de idade. A distribuição por idade e género é apresentada na Tabela 2 [1].
Titulação da dose, começando com a dose mais baixa possível
As indicações para as CAM foram a dor crónica e as restrições da qualidade de vida. O foco não estava numa única indicação, mas em queixas psicovegetativas e perturbações da qualidade de vida. Os doentes foram informados em pormenor, incluindo sobre os efeitos que ocorrem após a inalação ou doses elevadas de CAM. A titulação da dose começou com a dose mais baixa possível, ou seja, 1 gota de dronabinol (equivalente a 0,8 mg de THC), 0,1 ml de extrato de cannabis (equivalente a 1 ou 2,5 mg de THC) ou um spray de nabiximols (equivalente a 2,7 mg de THC). A dosagem foi então aumentada lentamente até à ocorrência do primeiro efeito percetível (auto-observação e/ou observação por terceiros) ou de efeitos secundários angustiantes. Se possível, esta dose foi posteriormente mantida, a fim de evitar possíveis efeitos secundários causados pelo aumento da dose. 80,3% dos pacientes (n=143) continuaram a terapia até o final do período de observação. 10 doentes interromperam a terapêutica por falta de efeito, 7 por falta de cobertura de custos e apenas 5 doentes referiram reacções adversas ao medicamento (diarreia, sintomas cardíacos, cólicas, cãibras musculares) como motivo da interrupção. A terapêutica foi interrompida após uma mediana de 95 dias (intervalo: 31-346 dias).
As gotas de Dronabinol e os extractos de espetro total mais utilizados
Os doentes foram tratados durante uma média (mediana) de 366 dias (31 a 2590 dias). A necessidade diária média de THC de 9,75 mg (intervalo: 0,5 a 175,7 mg/d) pode ser atribuída ao intervalo de dose baixa. Mais de 80% continuaram a terapia CAM com uma dosagem constante de CAM. Das 1001 prescrições, 557 eram de dronabinol em gotas oleosas, 328 de extractos de espetro total e 66 de nabiximol em spray. 50 receitas continham mais do que uma CAM. O consumo diário médio foi de 9,6 mg de THC para o óleo e os extractos de dronabinol e de 13,6 mg de THC para os sprays; foi constante nos pacientes com mais de 64 anos ou aumentou de forma não significativa nos pacientes mais jovens. As mulheres necessitaram de menos THC do que os homens (8,1 mg vs. 14,8 mg). Verificou-se uma tendência não significativa para uma dose mais elevada de CAM no grupo de doentes do sexo masculino com menos de 65 anos (p=0,14, ANOVA) ou para uma dose mais baixa de CAM com a idade. 115 doentes receberam opióides concomitantes com uma mediana de 65 equivalentes de morfina/d.
Efeito poupador de opiáceos mesmo em doses baixas de CAM 115 doentes com CAM da coorte de observação também tinham um opiáceo na sua medicação. No final do período de observação, 120 doentes tinham um opióide (p=0,74, teste do qui-quadrado com correção de Yates). As dosagens no início e no fim eram estatisticamente muito diferentes, com 65 mg e 30 mg de equivalentes de morfina na mediana (p <0,001, teste t). Uma vez que os efeitos adversos dos opióides são frequentemente dependentes da dose, esta redução permite uma melhor tolerabilidade da terapia da dor a longo prazo. Em contrapartida, a dose de opiáceos não diminuiu no grupo de comparação baseado na prática que não recebeu CAM. Já foram descritas poupanças impressionantes de opiáceos com as CAM em estudos anteriores. Estes incluem um estudo de Wendelmuth et al. publicado em 2019, que também documentou melhorias substanciais dos sintomas que podem ser atribuídas à CAM e/ou à redução dos opiáceos. O estudo exploratório de Gastmeier et al. também incluiu 35 pacientes com mais de 80 anos do estudo de Wendelmuth et al. e alarga estes resultados no que respeita a um período de observação de até três anos. Gastmeier et al. salientam que a redução do consumo de opiáceos foi observada tanto com doses baixas de CAM como com doses mais elevadas. Não se registou qualquer diferença entre as doses baixas (<>7,5 mg/d THC) e doses mais elevadas ( 7,5 mg/d THC) de CAM (p=0,3, teste t). |
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Os doentes beneficiaram da terapia CAM
Após uma primeira titulação da dose, a dose de prescrição da CAM manteve-se praticamente constante ao longo do tempo. Trata-se de uma vantagem em relação aos opióides, cuja dose tem normalmente de ser aumentada sucessivamente, e confirma os efeitos constantes do THC descritos em doentes com dor crónica durante um período de observação de 48 semanas [2]. A tolerância revelou-se muito boa, tendo apenas 5 pacientes interrompido a CAM devido a efeitos secundários não graves. Dois terços (66%) dos pacientes com CAM tomavam medicação opióide, cuja dosagem foi reduzida ao longo do estudo (caixa) . Especificamente, foi observada uma redução significativa do consumo de opiáceos numa mediana de 24 equivalentes de morfina por dia ou 50%, independentemente da dose de CAM ( <7.5 ou >7,5 mg de THC eq./d), bem como o género ou a idade. Como grupo de comparação para a alteração da dose de opiáceos sob CAM, foi utilizada uma coorte comparável de doentes que apenas tinham recebido opiáceos, mas sem CAM, no mesmo período de observação. Este grupo de comparação era composto por 156 doentes (idade média de 71,3 anos, 96 dos quais eram mulheres) que tinham um problema de dor e não diferiam em termos de distribuição por idade e género ou na sua dose inicial de opiáceos (50 vs. 65 equivalentes de morfina, p>0,05) do grupo de observação. Um fator importante para os efeitos poupadores de opiáceos é o facto de o sistema canabinóide endógeno interagir com o sistema opióide endógeno. Em comparação com os opióides, o desenvolvimento de tolerância à canábis é baixo.
Literatura:
- Wendelmuth C, et al: Dronabinol em doentes geriátricos com dor e cuidados paliativos: Uma avaliação retrospetiva da terapia médica do painel ambulatorial. Dor 2019; 33: 384-391.
- Gastmeier K, et al: Cannabinoids reduce opioid use in older patients with pain: Eine retrospektive Dreijahresauswertung einer ambulanten kassenärztlichen Praxis [Cannabinoids reduce opioid use in older patients with pain: Retrospective three-year analysis of data from a general practice]. Pain 2023; 37(1): 29-37.
- Schimrigk S, et al: Dronabinol é uma opção de tratamento segura a longo prazo para pacientes com dor neuropática. Eur Neurol 2017; 78: 320-329.
PRÁTICA DE CLÍNICA GERAL 2024, 19(7): 44-45
