Secondo l’Articolo 9 della Legge sui trapianti, una persona è morta se la funzione del cervello, compreso il tronco cerebrale, è venuta meno in modo irreversibile. In linea di principio, la morte cerebrale può essere diagnosticata solo in presenza di un danno cerebrale acuto. Altri disturbi devono essere esclusi in modo affidabile come causa o causa parziale significativa dei risultati clinici. La diagnosi di morte cerebrale viene di solito effettuata in modo puramente clinico mediante l’esame di due medici secondo il principio del doppio controllo, in base al quale uno dei medici non deve essere direttamente coinvolto nella cura del paziente ed entrambi devono avere qualifiche ed esperienza nel campo della diagnosi di morte cerebrale. Per la procedura diagnostica di morte cerebrale, è importante sapere se c’è un danno cerebrale primario o secondario dovuto a un arresto circolatorio prolungato.
Il 1° luglio 2007 è entrata in vigore la Legge sui trapianti, che ha dato alla Svizzera la prima regolamentazione federale completa nel campo della medicina dei trapianti. Questa legge definisce le condizioni in cui gli organi, i tessuti o le cellule possono essere utilizzati a scopo di trapianto. Un prerequisito per il prelievo di organi, tessuti o cellule da una persona deceduta è l’accertamento della morte, per il quale sono state formulate linee guida di etica medica dall’Accademia Svizzera delle Scienze Mediche (ASSM) e approvate dal Senato dell’ASSM nel 2011. Queste linee guida sono disponibili sul sito www.samw.ch/de/Ethik/Richtlinien. Secondo il cosiddetto regolamento sul consenso esteso, gli organi possono essere prelevati dopo che è stata accertata la morte, se il consenso è stato dato dal donatore o da una terza persona autorizzata a rappresentare il donatore.
L’obiettivo di questa panoramica è di presentare i principi applicabili in Svizzera per la diagnosi di morte cerebrale.
Principi generali della diagnostica della morte cerebrale
Secondo l’Articolo 9 della Legge sui trapianti, una persona è morta quando la funzione del cervello, compreso il tronco encefalico, è venuta meno in modo irreversibile, anche se in quel momento gli altri organi e tessuti mostrano ancora segni di vita e sono quindi idonei al trapianto. Questo criterio di morte si applica solo quando si pone la questione del trapianto o della valutazione della prognosi. La definizione di morte cerebrale è legata al presupposto che dopo il fallimento del cervello come organo di controllo centrale, si avvia la morte degli organi, dei tessuti e delle cellule.
La morte cerebrale come fallimento irreversibile di tutte le funzioni cerebrali (non esiste la “morte del tronco encefalico” come nel Regno Unito) è il risultato della moderna medicina intensiva, poiché anche la respirazione spontanea viene meno in caso di fallimento completo di tutte le funzioni cerebrali e in queste condizioni la funzione cardiovascolare può essere mantenuta solo attraverso la ventilazione controllata. In linea di principio, la morte cerebrale può essere diagnosticata solo in presenza di un danno cerebrale acuto. Altri disturbi (intossicazioni, ipotermia, shock circolatorio, gravi disturbi metabolici, influenza di farmaci sedativi, ecc.) devono essere esclusi con certezza come causa o causa parziale principale dei risultati clinici.
In primo luogo, la diagnosi di morte cerebrale viene effettuata clinicamente.
Va sottolineato che la diagnosi di morte cerebrale viene solitamente effettuata in modo puramente clinico, attraverso l’esame di due medici secondo il principio dei quattro occhi, in base al quale uno dei medici non deve essere direttamente coinvolto nella cura del paziente ed entrambi devono avere qualifiche ed esperienza nel campo della diagnosi di morte cerebrale, come una formazione specialistica in neurologia o in medicina intensiva (per la determinazione della morte nei bambini): Specialista in neuropediatria o medicina intensiva pediatrica). Secondo i criteri attuali, la ripetizione dell’esame clinico dopo un certo intervallo di tempo è necessaria solo per la diagnosi di morte cerebrale dei neonati oltre il periodo neonatale.
Solo se la perdita funzionale del cervello non può essere spiegata dall’imaging neuroradiologico o se l’esame dei nervi cranici non è clinicamente possibile, la prova dell’irreversibilità del danno cerebrale deve essere fornita da un esame tecnico aggiuntivo approvato a questo scopo, che in Svizzera deve dimostrare l’assenza di flusso sanguigno cerebrale. Questo può essere fatto utilizzando il Doppler transcranico o la sonografia duplex a colori, l’angiografia tomografica computerizzata (CTA), l’angiografia a sottrazione digitale intra-arteriosa o la risonanza magnetica con angiografia (MRA). L’esame supplementare deve essere effettuato da specialisti qualificati per questi esami. In Svizzera, la documentazione della perdita dell’attività elettrica cerebrale mediante EEG come prova dell’irreversibilità del danno cerebrale non viene utilizzata secondo le attuali linee guida.
Danno cerebrale primario o secondario?
Per la procedura diagnostica di morte cerebrale, è importante se c’è un danno cerebrale primario (ad esempio, emorragia intracranica, infarto mediale occupante spazio, tumori occupanti spazio, grave trauma craniocerebrale, meningoencefalite, ecc.) o un danno cerebrale secondario dovuto a un arresto circolatorio prolungato, a seguito del quale c’è una perdita irreversibile della funzione cerebrale per mancanza di apporto di sangue cerebrale. In entrambe le situazioni, è necessaria la determinazione cumulativa dei segni clinici citati, secondo il principio del doppio controllo. In caso di morte cerebrale con arresto circolatorio prolungato documentato dall’ecocardiografia transtoracica per più di 10 minuti, non è necessario un ulteriore esame tecnico, poiché questo esclude una sufficiente perfusione cerebrale.
La distinzione tra danno cerebrale sovratentoriale (danno cerebrale) e danno cerebrale infratentoriale (danno cerebellare e/o del tronco encefalico) non è richiesta in Svizzera. Tuttavia, questo è richiesto in Germania, per esempio; una lesione cerebrale infratentoriale comporta necessariamente un esame tecnico supplementare.
Osservazioni conclusive
La determinazione della morte cerebrale viene sempre effettuata clinicamente sulla base di un esame completo con la prova della perdita dei riflessi del tronco encefalico e della respirazione spontanea nei pazienti in coma con danno cerebrale acuto, secondo il principio del doppio controllo. La diagnosi può essere fatta in modo inequivocabile nella maggior parte dei pazienti in qualsiasi unità di terapia intensiva, senza ulteriori esami apparenti.
Le linee guida svizzere consentono di determinare in modo affidabile la perdita funzionale completa e irreversibile del cervello sulla base di parametri puramente clinici, e la prognosi per il paziente è quindi infausta. La misura in cui la prova della morte cerebrale è un segno sicuro di morte come l’arresto cardiaco e respiratorio, che indica la morte dell’intero essere umano, è in definitiva una domanda filosofica e spirituale sulla natura della morte, che è anche molto modellata dalle tradizioni culturali e non può essere risolta solo in termini medici.
È importante tenere presente che il momento in cui si determina la morte cerebrale è biograficamente di massima importanza e significato, poiché grazie al collegamento con la medicina dei trapianti, la fine della vita di una persona può essere contemporaneamente l’inizio della nuova vita di un’altra persona. Di conseguenza, occuparsi di persone in morte cerebrale è una sfida e una responsabilità speciale per tutti coloro che sono coinvolti (medici, assistenti, parenti) in molti modi diversi.
Ulteriori letture:
- Wijdicks EFM, et al: Aggiornamento delle linee guida basate sull’evidenza: Determinazione della morte cerebrale negli adulti: Rapporto della Sottocommissione Standard di Qualità dell’Accademia Americana di Neurologia. Neurologia 2010; 74: 1911-1918.
- Wijdicks EFM: La diagnosi di morte cerebrale. Concetti attuali. N Engl J Med 2001; 344(16): 1215-1221.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2015; 13(4): 26-27
