Alla fine dello scorso anno, è stata pubblicata una versione completamente rivista della linea guida S3 sulla depressione unipolare, pubblicata per la prima volta nel 2009. Quali sono i cambiamenti più importanti? Qual è il ruolo del medico di base? Come assistere gruppi di pazienti specifici, ad esempio migranti con depressione, pazienti anziani o donne in gravidanza? Abbiamo riassunto alcuni cambiamenti importanti.
Per i fornitori di cure primarie, il capitolo sugli interventi psicosociali a bassa soglia delle linee guida è particolarmente rilevante. Questi vengono descritti per la prima volta in modo più dettagliato. Soprattutto nel mondo anglosassone, recentemente sono stati condotti più studi per verificare l’efficacia di questi metodi per la depressione.
Si può fare una distinzione tra l’auto-aiuto guidato e gli interventi basati sulla tecnologia (è possibile anche una combinazione). Il primo non significa frequentare gruppi di auto-aiuto, ma piuttosto l’uso di manuali e libri di auto-aiuto supervisionati da un medico, che derivano da interventi basati sull’evidenza (per lo più la terapia cognitivo-comportamentale) e creati appositamente per questo scopo. Questo corrisponde più da vicino al termine in lingua tedesca “biblioterapia”. Negli studi, questo tipo di intervento si svolge solitamente nell’arco di tre, massimo sei sessioni. Il contatto con l’esperto è quindi limitato, si limita al monitoraggio dei progressi e dei risultati e ha un carattere generale di supporto. Ciò richiede una certa competenza nel trattare tali testi da parte del paziente. D’altra parte, questo rende più facile promuovere la comprensione e la conoscenza della malattia tra i familiari.
I servizi basati sulla tecnologia comprendono interventi telefonici o basati su computer/internet. In particolare, finora è stata studiata e convalidata la terapia cognitivo-comportamentale basata sul computer. Si tratta di un programma di aiuto strutturato, simile nei contenuti alla terapia comportamentale convenzionale, ma fornito principalmente tramite CD-ROM, DVD o Internet. Il contatto terapeutico si limita a un’introduzione al programma, a un breve monitoraggio, a un feedback di richiamo/rinforzo e all’opzione di un’ulteriore consultazione. Sono possibili anche estensioni al telefono cellulare. Queste misure possono essere utilizzate anche come incremento di un programma assistito da un terapeuta. La variabilità dei singoli programmi elettronici è grande.
Il medico di base ha un importante ruolo di coordinamento per quanto riguarda la consulenza e l’attuazione di queste misure. Sebbene la linea guida non fornisca raccomandazioni concrete sull’uso di queste procedure, elenca numerosi studi che suggeriscono un effetto positivo degli interventi.
Psico e farmacoterapia negli anziani
Per la prima volta, la nuova linea guida affronta in modo specifico le esigenze dei pazienti anziani, che spesso sono considerati problematici per la psicoterapia. Il motivo è l’alto tasso di abbandono dovuto ai tipici problemi legati all’età (trasporto nell’immobilità, comorbidità somatiche, disturbi sensoriali, ecc.) Tuttavia, gli autori sottolineano che oggi esistono adattamenti dei manuali di terapia specifici per l’età, nonché servizi di assistenza per le persone con mobilità limitata, ad esempio gli interventi basati su Internet menzionati sopra. Pertanto, la psicoterapia dovrebbe essere offerta anche alle persone anziane di 65 anni e oltre (grado di raccomandazione A). Nelle forme gravi, si raccomanda la combinazione con la farmacoterapia. (B). Anche in questo gruppo di pazienti, la terapia cognitivo-comportamentale ha le prove più ampie e affidabili, insieme alla terapia di problem-solving. La qualità degli studi controllati randomizzati considerati è da buona a molto buona. Nei casi di decadimento cognitivo lieve e di depressione in età avanzata, la psicoterapia dovrebbe essere offerta preferibilmente come terapia individuale. (B).
Per quanto riguarda la farmacoterapia, in linea di principio i pazienti anziani possono essere trattati allo stesso modo dei pazienti più giovani, ma con una particolare attenzione agli effetti collaterali o alla tollerabilità. Per i triciclici, scelga una dose iniziale più bassa (0).
Pazienti con un background migratorio – diversa comprensione della malattia e della terapia
Secondo la linea guida, ha senso includere rituali e tecniche specifiche della cultura o del Paese (ad esempio, la mediazione) nel trattamento dei pazienti con un background migratorio. Se disponibili e desiderati dal paziente, possono essere promossi in modo specifico nel senso di risorse individuali. Anche la conoscenza delle idee socio-culturali sulla malattia e sulla medicina gioca un ruolo decisivo nell’anamnesi e nella diagnostica, perché altrimenti si rischia di fare diagnosi errate e trattamenti inadeguati (nelle culture con concetti olistici mente-corpo, per esempio, i disturbi psicologici sono espressi principalmente in termini fisici).
Non bisogna inoltre dimenticare i rischi specifici per la salute legati alla migrazione stessa (eventi di vita più critici, situazione lavorativa/abitativa precaria, esclusione sociale, tessuto sociale instabile, pressione all’assimilazione, ecc.) Se questi fattori specifici della migrazione vengono integrati nella terapia e nel concetto di malattia, si può ottenere un processo decisionale partecipativo e, di conseguenza, una maggiore aderenza. Nei casi di difficoltà linguistiche, le terapie non verbali (artistiche, terapia occupazionale) possono completare l’offerta e fornire un modo per esprimere e affrontare i problemi emotivi. Tuttavia, non ci sono ancora prove in quest’area.
Quali sono i benefici dell’esercizio fisico?
Un altro argomento della nuova linea guida sono le raccomandazioni sull’allenamento fisico e lo sport. Con il grado di raccomandazione B, gli autori consigliano ai pazienti con un disturbo depressivo e nessuna controindicazione all’esercizio fisico di sottoporsi a un allenamento fisico strutturato e supervisionato. Tuttavia, né il tipo di allenamento più efficace né la durata/intensità ottimale per il trattamento della depressione sono stati sufficientemente chiariti scientificamente. Ciò è dovuto, non da ultimo, ai problemi metodologici nella raccolta dei dati (difficilmente è possibile il blocco dell’attività fisica; difficile il controllo delle condizioni nel braccio di confronto) e, di conseguenza, alla grande eterogeneità degli studi. Studi randomizzati controllati più ampi e diverse meta-analisi suggeriscono al massimo un effetto moderato dell’attività fisica sulla depressione (esclusivamente durante la fase di intervento). Anche il Thai Chi o il Qigong sembrano avere effetti positivi sui sintomi depressivi.
Depressione durante la gravidanza
C’è un capitolo completamente nuovo sulla gravidanza (“Depressione nel periodo peripartum”). Queste includono la depressione antepartum e postpartum. Per ragioni etiche, non esistono studi randomizzati e controllati sui possibili danni derivanti dall’assunzione di farmaci nel periodo peripartum. Le prove provengono da studi comparativi naturalistici e da rapporti di casi. La maggior parte degli studi sui rischi potenziali prende in considerazione gli SSRI, seguiti dagli antidepressivi triciclici (TCA). Ci sono poche scoperte sulle nuove classi di principi attivi e di conseguenza non c’è una valutazione chiara dei rischi.
Nel complesso, la valutazione dei rischi e dei benefici in gravidanza e allattamento deve essere fatta con molta attenzione. In ogni caso, la psicoterapia dovrebbe essere offerta per la depressione durante la gravidanza (B). Se si decide di utilizzare la farmacoterapia, la monoterapia deve essere somministrata alla dose efficace più bassa, con un monitoraggio regolare (mirando a livelli bassi di farmaco efficace) e senza interruzioni brusche. I livelli plasmatici fluttuanti del farmaco durante la gravidanza devono essere presi in considerazione (0).
La paroxetina e la fluoxetina non dovrebbero essere prescritte nuovamente come agenti di prima linea in gravidanza, a causa del piccolo rischio di malformazioni (0). A causa della possibile teratogenicità e del rischio di complicazioni post-partum, le pazienti con una gravidanza pianificata non devono essere riadattate a un preparato a base di litio (solo in casi individuali e dopo aver spiegato i rischi) (0). Se si decide comunque a favore del trattamento con litio (ad esempio, continuando la terapia in caso di alto rischio di ricaduta/suicidio), la dose deve essere distribuita su più assunzioni al giorno, per raggiungere un livello di litio nell’intervallo terapeutico inferiore. Il livello di principio attivo deve essere controllato frequentemente anche nelle donne in gravidanza. La sertralina o il citalopram non sembrano essere associati a un aumento del rischio di malformazioni strutturali. Tuttavia, si consiglia una diagnosi ecografica fine del feto alla 20esima settimana di gravidanza.
Per le pazienti a maggior rischio di depressione, ad esempio con episodi depressivi precedenti, si dovrebbe offrire una psicoterapia o un intervento psicosociale prima o dopo il parto (grado di raccomandazione A). La psicoterapia è indicata anche per la depressione post-partum già manifesta (A). Una possibile opzione per la farmacoterapia nella depressione post-partum moderata/severa sono gli SSRI e i TCA, ovviamente solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio (0).
L’allenamento fisico può migliorare i sintomi della depressione sia durante (B) che dopo la gravidanza (0) come misura complementare.
Aumento del rischio dopo un ictus
È stata trovata una nuova raccomandazione di grado B sul rischio (significativamente aumentato) di depressione dopo un ictus ischemico o emorragico. I pazienti non devono ricevere una profilassi antidepressiva standard, a meno che non abbiano attualmente una diagnosi di episodio depressivo. Ciò è dovuto alle segnalazioni di un’aumentata incidenza di eventi cerebrovascolari durante la terapia. È preferibile un monitoraggio regolare delle sindromi depressive. Nella depressione manifesta dopo l’ictus, entra in gioco la farmacoterapia con sostanze non anticolinergiche (B) – esistono prove empiriche per la fluoxetina e il citalopram.
Fonte: DGPPN, et al.: S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression. Versione lunga. Seconda edizione, versione 1 novembre 2015.
PRATICA GP 2016; 11(3): 44-46
