Lo standard per i tumori epiteliali è l’escissione con un margine di sicurezza e la chiusura chirurgica del difetto. Inoltre, esistono approcci locali, radioterapici e sistemici, a seconda del tipo di tumore e della situazione. Ad ogni paziente può quindi essere offerta la terapia più adatta.
I tumori epiteliali (“cancro della pelle bianca”) sono i tumori più comuni nell’uomo. Il carcinoma basocellulare (BCC) è responsabile di circa l’80% di tutti i tumori cutanei non melanocitici. Il tipo istologico più comune è la forma nodulare, prima dei tipi sclerodermiforme e superficiale. Anche se difficilmente metastatizza (in meno dello 0,5% dei casi), la BZK cresce in modo aggressivo a livello locale. La diagnosi precoce e la terapia coerente sono quindi essenziali. Il rischio individuale di subire un BCC nel corso della vita è del 30% per i caucasici [1].
Il secondo tumore bianco più comune è il carcinoma a cellule spinali (SCLC). Spesso si sviluppa da cheratosi attiniche (lesioni precancerose). In Europa, ci sono circa 30 nuovi casi ogni 100.000 persone all’anno, ma i tassi di incidenza sono in forte aumento (50-200% negli ultimi 30 anni [2,3]). Raramente (nel 2-5%) la DSC può metastatizzare ai linfonodi regionali e formare anche metastasi a distanza. In caso di metastasi a distanza, il tasso di sopravvivenza mediano è inferiore a due anni.
A causa del rapido aumento dei casi di cancro della pelle in Svizzera, i curanti si trovano sempre più spesso di fronte alla domanda su quale sia la forma di terapia più adatta al singolo paziente. In questa decisione, l’attenzione è sempre rivolta alla radicalità del trattamento del tumore, che risparmia al paziente con carcinoma basocellulare una recidiva che potrebbe portare a un ulteriore trattamento o addirittura a un tumore ulcerativo distruttivo. Nel caso del SCLC, questo può ridurre ulteriormente il rischio di metastasi.
Tuttavia, altri aspetti sono importanti per il paziente: la funzione della parte del corpo interessata deve essere preservata, quando possibile. Poiché questi tumori si localizzano più spesso sul viso, anche il risultato estetico dopo l’asportazione del tumore gioca un ruolo importante per molte delle persone colpite.
Taglio
L’escissione semplice è la migliore opzione di trattamento per la maggior parte dei tumori epiteliali, in quanto rimuove completamente il tumore in un’unica seduta con uno sforzo relativamente ridotto. Inoltre, il ritrattamento istologico può documentare la totalità della rimozione del tumore. Nel caso di tumori piccoli, clinicamente tipici, questo trattamento può anche essere utilizzato contemporaneamente a scopo diagnostico e curativo, senza una biopsia preliminare. I tumori devono sempre essere escissi con un margine di sicurezza nel tessuto sano, anche se non c’è consenso in letteratura sulle dimensioni dei margini di sicurezza necessari.
Per i carcinomi basocellulari, la distanza di sicurezza deve essere generalmente di 3-5 mm. Nei BCC nodulari (Fig. 1), si ottengono così tassi di recidiva inferiori al 5%. Nel caso di BCC infiltrante (cirrotico) (Fig. 2), tuttavia, sono necessari margini di sicurezza più ampi per rimuovere i tumori in modo curativo. Per un tasso di recidiva inferiore al 5%, sono necessarie distanze di sicurezza clinica di 13-15 mm.
Distanze di sicurezza maggiori di 5-7 mm sono necessarie anche per il carcinoma spinocellulare, a seconda del grado istologico di differenziazione.
Il difetto di escissione di solito può essere chiuso direttamente nei tumori più piccoli che sono stati rimossi in questo modo, dopo un’integrazione per formare un difetto a forma di fuso. Poiché praticamente tutti gli interventi possono essere eseguiti in anestesia locale con pochissimo stress per il paziente, non ci sono quasi mai pazienti che vengono considerati inoperabili per la chirurgia del cancro della pelle. I farmaci concomitanti, come gli anticoagulanti, di solito non devono essere interrotti.
Chirurgia Mohs (chirurgia a controllo micrografico): Con la chirurgia Mohs si possono ottenere tassi di recidiva significativamente più bassi, dell’1-2%, con un margine di sicurezza minore. I tumori vengono escissi principalmente con un piccolo margine di sicurezza di 1-2 mm. I campioni escissi vengono poi esaminati istologicamente dopo la criofissazione. Se si trovano ancora cellule tumorali nel margine dell’incisione, si può procedere direttamente a una nuova incisione e ripetere la stessa procedura. L’aspetto importante di questo metodo è che i preparati vengono elaborati con una tecnica speciale, in modo da poter valutare l’intero bordo della sezione, a differenza della normale istologia trasversale, in cui viene esaminata solo una frazione del bordo della sezione alla volta e si possono perdere le estensioni tumorali che formano il bordo tra due sezioni trasversali. Inoltre, con questo metodo, la valutazione del preparato istologico deve essere effettuata dal dermatosururgo stesso, poiché questo è l’unico modo per effettuare una riescisione precisa senza inutili perdite di tessuto.
Pertanto, si possono raggiungere tassi di recidiva dell’1-2% per i carcinomi basocellulari primari. Per il carcinoma basocellulare ricorrente, i tassi di recidiva, che possono raggiungere il 17% con l’escissione ordinaria, possono essere ridotti a meno del 5% con la chirurgia di Mohs. Soprattutto se i difetti di escissione diventano così grandi da richiedere una ricostruzione con flapplastica o innesto di pelle, è importante che l’assenza di tumore sia perfettamente stabilita prima della chiusura del difetto. Inoltre, la chirurgia Mohs di solito determina difetti di escissione più piccoli, grazie alle minori distanze di sicurezza, che a loro volta portano a ricostruzioni meno costose e a risultati estetici migliori.
Tuttavia, a causa della logistica più complessa e della stretta collaborazione richiesta tra i dermatologi e il laboratorio istologico, questa metodica deve essere limitata ai tumori della regione facciale che richiedono la ricostruzione mediante un intervento chirurgico con lembo o un innesto cutaneo a tutto spessore, ai tumori con modelli di crescita infiltrativi che richiederebbero un ampio margine di sicurezza (ad esempio, il carcinoma basocellulare cirrotico), ai tumori ricorrenti e ai pazienti con fattori di rischio particolari, come l’immunosoppressione. (Tab. 1). Per questi tumori, le alternative di trattamento come le terapie topiche non sono un’opzione nella maggior parte dei casi. Se l’infrastruttura per la chirurgia di Mohs non è disponibile e in presenza di tumori difficili da valutare istologicamente in sezione congelata (ad esempio, SCK de-differenziato), si può passare a una variante di chirurgia a margini incisi con esame istologico su sezione di paraffina. Tuttavia, questo richiede molto più tempo per il paziente, a causa dei diversi appuntamenti per l’operazione. Si perde il vantaggio del minor difetto di escissione possibile, grazie all’esatta localizzazione delle parti di tumore che formano il margine.
Trattamenti locali
Criochirurgia: in alcune situazioni, la criochirurgia con azoto liquido (-196°) può essere una buona alternativa alla normale chirurgia. In particolare, le lesioni precancerose e i tumori superficiali come i basaliomi cutanei del tronco (BCC superficiali) possono essere trattati facilmente e con buoni tassi di guarigione. Di solito non è necessaria l’anestesia. Tuttavia, il risultato postoperatorio può essere influenzato da cicatrici ipopigmentate, soprattutto nei tipi di pelle scura. Nel caso di tumori invasivi, la criochirurgia viene utilizzata solo in casi eccezionali, quando l’escissione ordinaria non è possibile o viene rifiutata dal paziente. Tuttavia, con un tempo di congelamento e scongelamento adattato allo spessore del tumore, si possono ancora ottenere risultati soddisfacenti. La mancanza di controllo istologico comporta tassi di recidiva più elevati.
Trattamenti topici: I trattamenti topici con creme sono approvati e utili solo per le lesioni precancerose e la forma superficiale della BZK (sBZK). Il 5-fluorouracile (5-FU), antimetabolita attivo dal punto di vista citostatico e inibitore della timidilato sintasi, viene utilizzato in forma di crema due volte al giorno per le cheratosi attiniche, la malattia di Bowen e la sBZK, fino alla comparsa di un’ulcera. Sono stati dimostrati tassi di guarigione di circa l’80-86%. Gli effetti collaterali includono cicatrici.
Imiquimod-5% crema si lega al recettore Toll-like 7. Questa attivazione provoca il rilascio di citochine proinfiammatorie e una risposta infiammatoria. La crema viene applicata tre volte alla settimana per le cheratosi attiniche e per cinque giorni alla settimana per la sBZK. Il tasso di guarigione istologica per la sBZK è di circa l’80% [4].
Terapia fotodinamica (PDT): può essere eseguita con l’acido 5-aminolevulinico o il suo estere metil-aminolevulinico per le cheratosi attiniche, la malattia di Bowen e il BCC superficiale (trattamento della stessa regione due volte). I BCC nodulari sottili possono anche essere trattati con la PDT dopo il curettage, ma i risultati sono meno affidabili e il trattamento è off-label. Nel frattempo, esiste anche la variante PDT a luce diurna, in cui viene utilizzata la luce diurna al posto della lampada a luce rossa. Questo si traduce in una riduzione significativa del dolore. La PDT mostra un ottimo risultato estetico, con l’assenza di ipopigmentazione. Può anche essere ripetuto tutte le volte che lo si desidera, soprattutto nei pazienti immunosoppressi.
Radioterapia
La radioterapia di superficie è un’altra alternativa utile nel trattamento del tumore cutaneo non melanoma (NMSC). Viene presa in considerazione soprattutto quando l’intervento chirurgico viene rifiutato, sia per la volontà del paziente, sia per l’entità dei risultati o per le condizioni generali e le malattie concomitanti. Di conseguenza, questa modalità terapeutica è spesso utilizzata nei pazienti anziani (oltre i 60 anni).
In genere, si utilizzano tensioni del generatore di 10-50 kV. Le indicazioni classiche per il trattamento curativo riguardano le lesioni precancerose areali estese, la malattia di Bowen, il carcinoma basocellulare nodulare e la lentigo maligna, dove si ottengono risultati eccellenti.
Per il carcinoma basocellulare, sono stati descritti tassi di recidiva dal 5% (forma solida ben differenziata) al 31% (forme di crescita sclerodermiformi), in correlazione con l’istologia sottostante [5]. I tassi di recidiva a 5 anni per i carcinomi spinocellulari sono circa il 10% (tumori ben differenziati) e circa il 23% (forme dedifferenziate) [6,7].
I vantaggi della radioterapia sono gli eccellenti risultati estetici (soprattutto nel viso) e il trattamento indolore e con risparmio di tessuto delle forme estese e dei casi di difficile localizzazione anatomica. Gli svantaggi possono essere considerati il numero necessario di sedute, la perdita permanente di capelli e le alterazioni cutanee post-tattiche (atrofie, teleangectasie). Inoltre, in caso di recidiva, ulteriori trattamenti radianti nello stesso sito sono possibili solo in misura limitata o non lo sono affatto.
Gli effetti collaterali acuti comprendono eritema, necrosi tumorale e formazione di ferite e croste con successiva guarigione. Di norma, sono intenzionali e possono essere osservati nell’ambito dei principi radiobiologici. Gli effetti cronici comprendono la depigmentazione e, come già detto, l’atrofia cutanea e le teleangectasie, che spesso richiedono anni per svilupparsi. Il rischio di induzione di malignità è estremamente basso se si seguono le istruzioni di dosaggio.
Terapia di sistema per il carcinoma basocellulare localmente avanzato o metastatico
Da qualche anno, l’inibitore specifico dello smoothened vismodegib (e ora anche sonidegib) è stato approvato per il BCC localmente avanzato o metastatico, quando non è possibile eseguire il trattamento chirurgico o la radioterapia. L’indicazione deve essere discussa in modo interdisciplinare presso un centro tumori. Per vismodegib sono stati descritti tassi di risposta del 76% per il BCC localmente avanzato e del 38% per i tumori metastatici [8]. Gli effetti collaterali sono comuni e comprendono crampi muscolari, alopecia diffusa, disturbi del gusto, perdita di peso e affaticamento. Pertanto, spesso è necessario fare delle pause di applicazione.
Letteratura:
- Programma di linee guida per l’oncologia, Società tedesca per il cancro DK, AWMF: Linea guida S3. Prevenzione del cancro della pelle. 2014.
- Lomas A, Leonardi-Bee J, Bath-Hextall F: Una revisione sistematica dell’incidenza mondiale del cancro della pelle non melanoma. Br J Dermatol 2012; 166: 1069-1080.
- Stratigos A, et al: Diagnosi e trattamento del carcinoma invasivo a cellule squamose della pelle: linea guida interdisciplinare europea basata sul consenso. Eur J Cancer 2015 Sep; 51(14): 1989-2007.
- Arits AH, et al: Terapia fotodinamica rispetto a imiquimod topico rispetto a fluorouracile topico per il trattamento del carcinoma basocellulare superficiale: studio randomizzato controllato, in singolo cieco, di non inferiorità. Lancet Oncol 2013; 14: 647-654.
- Zagrodnik B, et al: Radioterapia superficiale per pazienti con carcinoma basocellulare: tassi di recidiva, sottotipi istologici ed espressione di p53 e Bcl-2. Cancro 2003; 98: 2708-2714.
- Barysch MJ, et al: Tasso di recidiva a lungo termine dei carcinomi cutanei a cellule squamose di grandi dimensioni e difficili da trattare dopo la radioterapia superficiale. Dermatologia 2012; 224: 59-65.
- Panizzon RG, Dummer R, Beyeler M: Radioterapia dei tumori cutanei maligni. Misure di terapia fisica in dermatologia 2003; 135-139.
- Basset-Seguin N, et al: Vismodegib in pazienti con carcinoma basocellulare avanzato (STEVIE): un’analisi ad interim pre-pianificata di uno studio internazionale in aperto. Lancet Oncol 2015; 16: 729-736.
PRATICA DERMATOLOGICA 2017; 27(2): 15-18
