La norma para los tumores epiteliales es la escisión con un margen de seguridad y el cierre quirúrgico del defecto. Además, existen abordajes locales, radioterapéuticos y sistémicos en función del tipo de tumor y de la situación. De este modo, se puede ofrecer a cada paciente la terapia más adecuada.
Los tumores epiteliales (“cáncer de piel blanca”) son los más frecuentes en el ser humano. El carcinoma basocelular (CBC) es responsable de alrededor del 80% de todos los tumores cutáneos no melanocíticos. El tipo histológico más común es la forma nodular, por delante de los tipos esclerodermiforme y superficial. Aunque apenas hace metástasis (en menos del 0,5% de los casos), el BZK crece localmente de forma agresiva. Por lo tanto, la detección precoz y una terapia constante son esenciales. El riesgo individual a lo largo de la vida de sufrir un CCB es del 30% para los caucásicos [1].
El segundo cáncer de piel blanca más frecuente es el carcinoma espinocelular (SCLC). A menudo se desarrolla a partir de queratosis actínicas (lesiones precancerosas). En Europa, se producen alrededor de 30 nuevos casos por cada 100.000 personas al año, pero las tasas de incidencia están aumentando considerablemente (50-200% en los últimos 30 años [2,3]). En raras ocasiones (en un 2-5%), el SDC puede metastatizar en los ganglios linfáticos regionales y también formar metástasis a distancia. En caso de metástasis a distancia, la mediana de supervivencia es inferior a dos años.
Debido al rápido aumento de los casos de cáncer de piel en Suiza, quienes tratan a los pacientes se enfrentan cada vez más a la cuestión de qué forma de terapia es la más adecuada para cada paciente. En esta decisión, la atención se centra siempre en la radicalidad del tratamiento del tumor, que evita al paciente con carcinoma basocelular una recidiva que podría dar lugar a un tratamiento posterior o incluso a un tumor ulceroso destructivo. En el caso del CPCP, esto puede reducir además el riesgo de metástasis.
Sin embargo, hay otros aspectos importantes para el paciente: la función de la parte del cuerpo afectada debe preservarse siempre que sea posible. Dado que estos tumores se localizan con mayor frecuencia en la cara, el resultado estético tras la extirpación del tumor también desempeña un papel importante para muchos de los afectados.
Corte
La escisión simple es la mejor opción de tratamiento para la mayoría de los tumores epiteliales, ya que elimina completamente el tumor en una sola sesión con relativamente poco esfuerzo. Además, el reprocesamiento histológico puede documentar la totalidad de la extirpación del tumor. En el caso de tumores pequeños y clínicamente típicos, este tratamiento también puede utilizarse simultáneamente con fines diagnósticos y curativos sin necesidad de biopsia previa. Los tumores deben extirparse siempre con un margen de seguridad en el tejido sano, aunque no existe consenso en la literatura sobre el tamaño de los márgenes de seguridad necesarios.
Para los carcinomas basocelulares, la distancia de seguridad debe ser generalmente de 3-5 mm. En los CCB nodulares (Fig. 1 ) se alcanzan así tasas de recidiva inferiores al 5%. Sin embargo, en el caso del CBC infiltrante (cirrótico) (Fig. 2), son necesarios márgenes de seguridad mayores para extirpar los tumores de forma curativa. Para una tasa de recidiva inferior al 5%, en este caso son necesarias distancias clínicas de seguridad de 13-15 mm.
También son necesarias distancias de seguridad mayores, de 5 a 7 mm, para el carcinoma espinocelular, en función del grado histológico de diferenciación.
Por lo general, el defecto de escisión puede cerrarse directamente en los tumores más pequeños que se han extirpado de esta forma, tras complementarlo para formar un defecto fusiforme. Dado que prácticamente todas las operaciones pueden realizarse bajo anestesia local con muy poco estrés para el paciente, casi nunca hay pacientes que se consideren inoperables para la cirugía del cáncer de piel. Por lo general, no es necesario interrumpir la medicación concomitante, como los anticoagulantes.
Cirugía de Mohs (cirugía controlada micrográficamente): Con la cirugía de Mohs pueden conseguirse tasas de recidiva significativamente inferiores, del 1-2%, con un margen de seguridad menor. Los tumores se extirpan principalmente con un pequeño margen de seguridad de 1-2 mm. A continuación, los especímenes extirpados se examinan histológicamente tras la criofijación. Si se siguen encontrando células tumorales en el margen de la incisión, se puede proceder directamente a una nueva escisión y repetir el mismo procedimiento. Lo importante de este método es que las preparaciones se procesan con una técnica especial para poder evaluar todo el borde de la sección, a diferencia de la histología transversal normal, en la que sólo se examina una fracción del borde de la sección cada vez y pueden pasarse por alto extensiones tumorales que forman bordes entre dos secciones transversales. Además, con este método, la evaluación de la preparación histológica debe realizarla el propio dermatoscirujano, ya que es la única forma de realizar una reexcisión precisa sin pérdidas innecesarias de tejido.
Así, pueden alcanzarse tasas de recidiva del 1-2% en los carcinomas basocelulares primarios. En el caso del carcinoma basocelular recidivante, las tasas de recidiva, que pueden llegar al 17% con la escisión ordinaria, pueden reducirse a menos del 5% con la cirugía de Mohs. Especialmente si los defectos de escisión llegan a ser tan grandes que hay que reconstruirlos con flapplastia o injertos de piel, es importante que la ausencia de tumor quede perfectamente establecida antes de cerrar el defecto. Además, la cirugía de Mohs suele dar lugar a defectos de escisión más pequeños debido a las menores distancias de seguridad, lo que a su vez conlleva reconstrucciones menos costosas y mejores resultados estéticos.
Sin embargo, debido a la mayor complejidad logística y a la estrecha colaboración necesaria entre los dermatocirujanos y el laboratorio de histología, este método debe limitarse a los tumores de la región facial que requieran una reconstrucción mediante cirugía de colgajo o injerto de piel de espesor total, a los tumores con patrones de crecimiento infiltrativo que exigirían un amplio margen de seguridad (por ejemplo, el carcinoma basocelular cirrótico), a los tumores recidivantes y a los pacientes con factores de riesgo especiales como la inmunosupresión. (Tab. 1). Para estos tumores, las alternativas de tratamiento como las terapias tópicas no son una opción en la mayoría de los casos. Si no se dispone de la infraestructura necesaria para la cirugía de Mohs y en presencia de tumores difíciles de evaluar histológicamente en sección congelada (por ejemplo, SCK desdiferenciado), se puede pasar a una variante de cirugía de márgenes controlados con examen histológico en sección de parafina. Sin embargo, esto requiere mucho más tiempo para el paciente debido a las varias citas para la operación. Se pierde la ventaja de un defecto de escisión lo más pequeño posible gracias a la localización exacta de las partes tumorales que forman el margen.
Tratamientos locales
Criocirugía: En algunas situaciones, la criocirugía con nitrógeno líquido (-196°) puede ser una buena alternativa a la cirugía normal. En particular, las lesiones precancerosas y los tumores superficiales como los basaliomas cutáneos del tronco (CBC superficiales) pueden tratarse fácilmente y con buenas tasas de curación. La anestesia no suele ser necesaria. Sin embargo, el resultado postoperatorio puede verse afectado por cicatrices hipopigmentadas, especialmente en los tipos de piel oscura. En el caso de los tumores invasivos, la criocirugía sólo se utiliza en casos excepcionales cuando la escisión ordinaria no es posible o es rechazada por el paciente. Sin embargo, con un tiempo de congelación y descongelación adaptado al grosor del tumor, aún pueden obtenerse resultados satisfactorios. La falta de control histológico se traduce en tasas de recurrencia más elevadas.
Tratamientos tópicos: Los tratamientos tópicos con cremas sólo están aprobados y son útiles para las lesiones precancerosas y la forma superficial de BZK (sBZK). El 5-fluorouracilo (5-FU), antimetabolito citostáticamente activo e inhibidor de la timidilato sintasa, se utiliza en forma de crema dos veces al día para las queratosis actínicas, la enfermedad de Bowen y la sBZK hasta que se produce ulceración. Se han demostrado tasas de curación de alrededor del 80-86%. Entre los efectos secundarios se incluyen las cicatrices.
Imiquimod-5% crema se une al receptor tipo Toll 7. Esta activación provoca la liberación de citoquinas proinflamatorias y una respuesta inflamatoria. La crema se aplica tres veces a la semana para las queratosis actínicas y durante cinco días a la semana para la sBZK. La tasa de curación histológica de la sBZK es de aproximadamente el 80% [4].
Terapia fotodinámica (TFD): Puede realizarse con ácido 5-aminolevulínico o su éster ácido metil-aminolevulínico para las queratosis actínicas, la enfermedad de Bowen y el CBC superficial (tratamiento de la misma región dos veces). Los CBC nodulares finos también pueden tratarse con TFD tras el curetaje, pero los resultados son menos fiables y el tratamiento no está autorizado. Mientras tanto, también existe la variante PDT de luz diurna, en la que se utiliza la luz del día en lugar de la lámpara de luz roja. El resultado es una reducción significativa del dolor. La TFD muestra un resultado cosmético muy bueno, sin que se produzca hipopigmentación alguna. También puede repetirse tantas veces como se desee, especialmente en pacientes inmunodeprimidos.
Radioterapia
La radioterapia superficial es otra alternativa útil en el tratamiento del cáncer de piel no melanoma (CPNM). Se tiene especialmente en cuenta cuando se rechaza la cirugía, ya sea por los deseos del paciente, por la extensión de los hallazgos o por el estado general y las enfermedades concomitantes. En consecuencia, esta modalidad terapéutica se utiliza con frecuencia en pacientes de edad avanzada (mayores de 60 años).
Generalmente, se utilizan tensiones de generador de 10-50 kV. Las indicaciones clásicas del tratamiento curativo se refieren a las lesiones precancerosas areales extensas, la enfermedad de Bowen, el carcinoma basocelular nodular y el lentigo maligno, en los que se obtienen excelentes resultados.
En el caso del carcinoma basocelular, se describen tasas de recurrencia del 5% (forma sólida bien diferenciada) al 31% (formas de crecimiento esclerodermiforme) en correlación con la histología subyacente [5]. Las tasas de recurrencia a 5 años de los carcinomas espinocelulares son de aproximadamente el 10% (tumores bien diferenciados) y del 23% (formas desdiferenciadas) [6,7].
Las ventajas de la radioterapia son los excelentes resultados cosméticos (especialmente en la cara) y el tratamiento indoloro y preservador de los tejidos de formas extensas y casos de difícil localización anatómica. Como desventajas se pueden considerar el número de sesiones necesarias, la caída permanente del vello y los cambios cutáneos postactínicos (atrofias, telangiectasias). Además, en caso de recidiva, los tratamientos de radiación posteriores en el mismo lugar sólo son posibles de forma limitada o no son posibles en absoluto.
Los efectos secundarios agudos incluyen eritema, necrosis tumoral y formación de heridas y costras con posterior cicatrización. Por regla general, son intencionados y pueden observarse en el marco de los principios radiobiológicos. Los efectos crónicos incluyen la despigmentación y, como ya se ha mencionado, la atrofia cutánea y las telangiectasias, que a menudo tardan años en desarrollarse. El riesgo de inducción de malignidad es extremadamente bajo si se siguen las instrucciones de dosificación.
Terapia sistémica para el carcinoma basocelular localmente avanzado o metastásico
Desde hace unos años, el inhibidor específico del lisado vismodegib (y ahora también el sonidegib) está aprobado para el CBC localmente avanzado o metastásico en los casos en los que no puede realizarse tratamiento quirúrgico o radioterapia. La indicación debe discutirse interdisciplinariamente en un centro de tumores. Se han descrito tasas de respuesta del 76% para el CCB localmente avanzado y del 38% para los tumores metastásicos con vismodegib [8]. Los efectos secundarios son frecuentes e incluyen calambres musculares, alopecia difusa, alteraciones del gusto, pérdida de peso y fatiga. Por ello, a menudo hay que hacer pausas en la aplicación.
Literatura:
- Programa de Directrices en Oncología, Sociedad Alemana del Cáncer DK, AWMF: Directriz S3. Prevención del cáncer de piel. 2014.
- Lomas A, Leonardi-Bee J, Bath-Hextall F: Una revisión sistemática de la incidencia mundial del cáncer de piel no melanoma. Br J Dermatol 2012; 166: 1069-1080.
- Stratigos A, et al: Diagnóstico y tratamiento del carcinoma invasivo de células escamosas de la piel: directriz interdisciplinar europea basada en el consenso. Eur J Cancer 2015 Sep; 51(14): 1989-2007.
- Arits AH, et al: Terapia fotodinámica frente a imiquimod tópico frente a fluorouracilo tópico para el tratamiento del carcinoma basocelular superficial: un ensayo controlado aleatorizado, a ciegas, de no inferioridad. Lancet Oncol 2013; 14: 647-654.
- Zagrodnik B, et al: Radioterapia superficial para pacientes con carcinoma basocelular: tasas de recidiva, subtipos histológicos y expresión de p53 y Bcl-2. Cancer 2003; 98: 2708-2714.
- Barysch MJ, et al: Tasa de recurrencia a largo plazo de carcinomas escamosos cutáneos grandes y difíciles de tratar tras radioterapia superficial. Dermatología 2012; 224: 59-65.
- Panizzon RG, Dummer R, Beyeler M: Radioterapia de los tumores cutáneos malignos. Medidas de fisioterapia en dermatología 2003; 135-139.
- Basset-Seguin N, et al: Vismodegib en pacientes con carcinoma basocelular avanzado (STEVIE): un análisis provisional de un ensayo internacional abierto. Lancet Oncol 2015; 16: 729-736.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2017; 27(2): 15-18
