Progresos notables en la terapia

El objetivo más importante de la neurorrehabilitación es lograr una participación adaptada mediante actividades de entrenamiento. Gracias a la cooperación interdisciplinar de todos los grupos de tratamiento, los objetivos realistas de la terapia se ajustan una y otra vez. Los factores personales y el entorno desempeñan un papel decisivo en el éxito de la terapia. Los estudios clínicos y los nuevos avances contribuyen a la neurorrehabilitación basada en pruebas.

Al igual que el tratamiento del ictus agudo, la rehabilitación del ictus ha progresado notablemente en los últimos años. Los procesos de adaptación y la estructura del cerebro como red se comprenden cada vez mejor gracias a los estudios de imagen [1,2] y a la estimulación cerebral no invasiva [3–5], de modo que las estrategias de tratamiento específicas pueden tener en cuenta e influir en el curso natural de la adaptación (Fig. 1).

Objetivos de participación realistas y mensurables

La rehabilitación tras un ictus se integra en un concepto global con el objetivo de que el paciente pueda participar en las actividades sociales de la forma más óptima y funcionalmente adaptada posible (según la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la OMS [ICF] ) (Fig. 2) [6].

Las funciones más importantes también se han definido para el ictus cerebral (Tab. 1) [7]. Un ictus es un acontecimiento drástico que a menudo desconcierta al paciente y a sus familiares. Por lo tanto, el entorno social y la personalidad son factores cruciales para la motivación, lo que contribuye significativamente a la recuperación y la adaptación.

El núcleo de la rehabilitación neurológica es la definición de objetivos de participación realistas y mensurables que puedan alcanzarse mediante el entrenamiento de funciones y actividades. Al comienzo de la rehabilitación, se lleva a cabo una evaluación con todos los proveedores de tratamiento implicados, lo que permite establecer objetivos interdisciplinarios realistas. En el curso de la rehabilitación, estos objetivos se ajustan una y otra vez junto con el paciente.

Al menos tres horas diarias de terapia

Para ello son fundamentales las experiencias de los grupos de tratamiento implicados y los resultados de los estudios clínicos [8]. Las recomendaciones terapéuticas más recientes de la American Heart Association/American Stroke Association se presentaron en 2016. Indican los niveles de evidencia de las respectivas terapias y se incorporan a la rehabilitación basada en la evidencia [9].

Los estudios han demostrado que la rehabilitación interdisciplinar a cargo de logopedas, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales debe comenzar ya en el hospital de agudos, en la unidad de ictus, aunque la movilización sólo se recomienda después de un día [10]. La rehabilitación debe ser intensiva e incluir al menos tres horas de terapia al día. La edad, la cognición, la función (por ejemplo, una rehabilitación más difícil en caso de negligencia), la incontinencia, pero también la etiología (hemorragia frente a isquemia) y la localización (dolencias del lado izquierdo frente al derecho) desempeñan un papel importante para la duración y el potencial de recuperación. Aunque un cerebro joven aún permite una gran cantidad de cambios plásticos, este potencial disminuye en el transcurso de la vida. Sin embargo, los cambios plásticos pueden lograrse a cualquier edad, pero se necesita mucha práctica, así como la ayuda de profesionales debidamente formados. Las tareas médicas más importantes, aparte de fijar objetivos y coordinar terapias, son la prevención y el tratamiento de las complicaciones. La necesidad de neurorrehabilitación hospitalaria es especialmente mayor en pacientes de edad avanzada, con trastornos de memoria, peor funcionamiento e incontinencia. Un descuido o un trastorno de la marcha también aumentan la necesidad de rehabilitación.

Índice de Barthel y FIM

La evaluación comienza con un examen neurológico. En las unidades de ictus se suele utilizar para este fin la puntuación estandarizada de ictus del Instituto Nacional de Salud (NIHSS). En rehabilitación, esto se sustituye por evaluaciones relacionadas con las actividades y la participación (actividades de la vida diaria, AVD). El índice de Barthel y el FIM (Functional Independence Measure) son adecuados para este fin, ya que también se correlacionan con el curso y los cuidados posteriores [11]. Además, existen métodos de medición especiales relacionados con las funciones respectivas, como las habilidades motoras, la cognición y las emociones. Los utilizan los terapeutas implicados en la terapia multimodal (enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y neuropsicología).

Los pacientes con poca fuerza muscular y problemas de equilibrio, así como los que toman mucha medicación, son propensos a las caídas. Por lo tanto, se recomienda el entrenamiento del equilibrio tanto durante la estancia hospitalaria como después. Los efectos del estado de ánimo y la cognición son muy importantes para el proceso de rehabilitación. Además, en este caso pueden utilizarse antidepresivos. Y lo que es más importante, la actividad física durante la neurorrehabilitación tiene un efecto antidepresivo. Estudios recientes han constatado un efecto positivo en los resultados y el procesamiento cuando se proporciona información específica del paciente sobre el cuadro clínico. Por ello, la educación del paciente es cada vez más importante.

Otras recomendaciones terapéuticas

Otras medidas importantes son la profilaxis del decúbito y la terapia específica para la espasticidad y las contracturas (órtesis, toxina botulínica y estiramientos). Para los pacientes inmóviles, la tromboprofilaxis es importante y debe continuarse durante el periodo inicial de inmovilidad (incluida la hemorragia cerebral) hasta que se consiga cierta movilidad. No se recomienda la compresión elástica para la profilaxis de la trombosis debido a las complicaciones cutáneas [12]. La función de la vejiga puede estar alterada, especialmente en pacientes ancianos y con deterioro cognitivo, y debe diagnosticarse y tratarse adecuadamente (entrenamiento del suelo pélvico y medicación). Los trastornos de la vejiga se correlacionan con la mortalidad y la necesidad de cuidados institucionales [13]. Una sonda urinaria debe retirarse después de 24 horas siempre que sea posible. También existen estrategias de tratamiento para el síndrome hombro-brazo en el lado parético y para el dolor central que se produce raramente. Por ejemplo, el síndrome hombro-brazo ya puede prevenirse y tratarse tomando algunas precauciones (por ejemplo, apoyar el brazo).

Mejora de la terapia gracias a los avances técnicos

Las deficiencias que complican la vida, como la disfagia, pueden diagnosticarse mejor y tratarse en consecuencia. Los avances técnicos están mejorando las terapias y los estudios clínicos pueden utilizarse para evaluar objetivamente la eficacia de los distintos procedimientos. Para cada paciente se determina un programa terapéutico individual en función de los objetivos de la terapia, que debe tener en cuenta las funciones más importantes.

Disfagia: Afecta aproximadamente a la mitad de los pacientes y puede provocar neumonía y desnutrición. Por lo tanto, debe detectarse en una fase temprana en la unidad de ictus. Si no puede evaluarse claramente el riesgo, puede realizarse un examen fibroendoscópico de la deglución (FEES). Puede ser necesaria la inserción de una sonda gástrica y una gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) durante el curso para reducir el riesgo de aspiración [14].

Deterioro cognitivo, trastorno por déficit de atención, deficiencia visual unilateral, deficiencia comunicativa: Estos factores pueden influir en la participación del paciente. Dado que el ictus duplica la probabilidad de demencia (especialmente la demencia vascular), la rehabilitación cognitiva es de gran importancia. Ya se han investigado con éxito innovaciones técnicas como el localizador. Se ha demostrado que la actividad física mejora la fatiga y la resistencia en comparación con la terapia cognitiva sola, principalmente a través de la mejora de la circulación y los efectos de mejora del estado de ánimo [15]. La técnica de entrenamiento cognitivo depende del grado de gravedad; en el caso de deficiencias menores, también pueden utilizarse técnicas internas (imaginación). También en este caso, una estrategia cara a cara ha demostrado ser superior a los procedimientos asistidos por ordenador.

Trastornos de la comunicación: Aquí se distinguen principalmente los trastornos del habla y del lenguaje (afasia y disartria). El objetivo del tratamiento es mejorar la capacidad de participar en la interacción lingüística, lo que puede incluir el aprendizaje de estrategias de comunicación alternativas o el uso de ayudas electrónicas para la comunicación. En el caso de la afasia, se ha demostrado que una terapia muy precoz, es decir, a partir de los tres días, es útil. Pero incluso una terapia después de seis meses puede seguir siendo eficaz. Basándose en los estudios clínicos, se recomienda una terapia intensiva durante el mayor tiempo posible. Es habitual utilizar también programas de terapia asistida por ordenador como parte del tratamiento. También se ha demostrado que entrenar al compañero de comunicación o incluso participar en una terapia de grupo puede contribuir a mejorar. En los trastornos del habla (disartria), se ven afectados la respiración, la voz y los movimientos de articulación. La terapia se dirige a los déficits respectivos: Hay que reducir el alcance del trastorno y facilitar la participación en la interacción cotidiana. Dependiendo de la gravedad de la disartria, también pueden utilizarse ayudas de comunicación alternativas al lenguaje hablado.

Falta de atención semilateral (negligencia): Puede afectar a diferentes modalidades (visual-sensorial o motora), a menudo ya es perceptible en el contacto y suele darse en el lado izquierdo. Puede distinguirse del déficit del campo visual y del trastorno propioceptivo y tratarse de forma específica. Ya en contacto, resulta útil un enfoque desde el lado afectado; además, se han investigado con éxito métodos como la estimulación del cuello y la adaptación del prisma [15]. El entrenamiento del campo visual (por ejemplo, con ^NovaVision®) permite compensar los defectos del campo visual entrenando la atención hacia el lado afectado. Esta deficiencia visual suele ser crítica para el examen de aptitud para conducir, que también forma parte de la neurorrehabilitación.

Formación para tareas específicas

La neurorrehabilitación motora tiene como objetivo la mayor movilidad y participación posibles [8]. La terapia ocupacional presta más atención a las extremidades superiores, mientras que la fisioterapia se centra en entrenar la capacidad de andar. Unas órtesis ajustadas y una forma física suficiente pueden servir de apoyo. En la rehabilitación motriz, la terapia adaptada se basa principalmente en el tipo y la gravedad de la deficiencia.

Existen diferentes terapias para las extremidades superiores e inferiores. Un principio importante del entrenamiento para tareas específicas es la repetición de actividades desafiantes y orientadas a objetivos. Para el entrenamiento de las extremidades superiores, se pueden utilizar métodos asistidos adicionales como el muelle ^ARMEO® para lograr un apoyo con poco movimiento. En la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción (CIMT), el uso compensatorio de la mano sana se evita mediante el uso de un guante. En las extremidades inferiores, la capacidad para caminar se utiliza para evaluar si ya se está utilizando la marcha libre, el entrenamiento en cinta rodante, el ^Lokomat®, el ^ERIGO® o la bipedestación (se califica según la función) [17]. En las extremidades superiores e inferiores, la espasticidad, a menudo molesta, puede tratarse con estiramientos, pero también con inyecciones de toxina botulínica. Si es necesario, a veces puede conseguirse una renovada capacidad para caminar mediante el enyesado en serie del pie. Las órtesis como la férula de elevación del pie (o “pie en alto”) o la férula dorsal pueden mejorar la seguridad al caminar. Los nuevos métodos que también fomentan la motivación son los programas de entrenamiento adaptados al ritmo cerebral basados en juegos de ordenador (por ejemplo, en el ^ARMEO® Spring, el ^Lokomat® o el ^Mindmaze®).

El progreso también es posible a largo plazo

Una vez que el paciente es dado de alta de la neurorrehabilitación hospitalaria, la atención terapéutica y médica posterior es crucial, ya que también pueden lograrse progresos significativos a largo plazo durante el tratamiento ambulatorio. En el este de Suiza existen centros de terapia neurológica en el Silberturm de San Gall y en el Kreuzspital de Chur, además de los terapeutas en consulta privada. Allí es posible continuar todas las terapias juntas en un mismo lugar. Los nuevos desarrollos técnicos también se están investigando actualmente en estudios clínicos en los hospitales Valens. Esto incluye, por ejemplo, el análisis del movimiento en la rehabilitación motora y el efecto de la estimulación por corriente continua en la afasia.

Literatura:

Saur D, et al: Vías ventrales y dorsales para el lenguaje. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008;105: 18035-18040.
Saur D, et al.: Dinámica de la reorganización del lenguaje tras un ictus. Cerebro. 2006; 129: 1371-1384.
Hamilton RH, et al: Mecanismos de recuperación de la afasia tras un ictus y papel de la estimulación cerebral no invasiva. Cerebro Lang. 2011; 118: 40-50.
Lefaucheur JP, et al: Directrices basadas en la evidencia sobre el uso terapéutico de la estimulación transcraneal por corriente directa (tdc). Clin Neurophysiol. 2017; 128: 56-92.
Mylius V, et al: Rehabilitación del ictus mediante estimulación cortical no invasiva: afasia. Revisiones expertas de neuroterapéutica 2012; 12: 973-982
Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), 2001.
Geyh S, et al: Conjuntos básicos de Icf para el ictus. J Rehabil Med 2004: 135-141.
Langhorne P et al: Derrame cerebral. Rehabilitación. Lancet 2011; 377: 1693-1702.
Winstein CJ, et al: Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: A guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Ictus 2016; 47: e98-e169.
Grupo de colaboración del ensayo Avert: Eficacia y seguridad de la movilización muy precoz a las 24 h del inicio del ictus. Lancet 2015; 386: 46-55.
Chumney D, et al: Capacidad de la medida de independencia funcional para predecir con exactitud el resultado funcional de la población con un ictus específico: Revisión sistemática. J Rehabil Res Dev 2010; 7: 17-29.
Clots Trials Collaboration: Eficacia de las medias de compresión graduada hasta el muslo para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda tras un ictus. Lancet 2009;373: 1958-1965.
Pettersen R, Wyller TB: Importancia pronóstica de las alteraciones de la micción tras un ictus agudo. J Am Geriatr Soc. 2006; 54: 1878-1884.
Dennis MS, et al: Efecto del momento y el método de alimentación enteral por sonda en pacientes con ictus disfágico. Lancet 2005; 365: 764-772.
Zedlitz AM, et al: El entrenamiento cognitivo y de actividad graduada puede aliviar la fatiga persistente tras un ictus. Ictus 2012; 43: 1046-1051.
Saevarsson S, et al.: Strength in numbers: Combining neck vibration and prism adaptation produces additive therapeutic effects in unilateral neglect. Neuropsychol Rehabil 2010;2 0: 704-724.
Dobkin BH, Duncan PW: ¿Deberían el entrenamiento en cinta rodante con apoyo del peso corporal y los steppers roboasistidos para el entrenamiento locomotor volver a trotar a la puerta de salida? Neurorehabilitación Reparación Neural 2012; 26: 308-317.
Albert SJ, Kesselring J: Neurorrehabilitación del ictus. J Neurol 2012; 259: 817-832.