Notáveis progressos na terapia

O objectivo mais importante da reabilitação neuronal é conseguir uma participação adaptada através de actividades de formação. Através da cooperação interdisciplinar de todos os grupos de tratamento, os objectivos terapêuticos realistas são ajustados uma e outra vez. Os factores pessoais e o ambiente desempenham um papel decisivo para o sucesso da terapia. Estudos clínicos e novos desenvolvimentos contribuem para a reabilitação de neurónios baseada em provas.

Tal como o tratamento de AVCs agudos, a reabilitação de AVCs tem feito progressos notáveis nos últimos anos. Os processos de adaptação e a estrutura do cérebro como uma rede são cada vez mais bem compreendidos através de estudos de imagem [1,2] e da estimulação não invasiva do cérebro [3–5], para que estratégias de tratamento específicas possam ter em conta  e influenciar o curso natural da adaptação (Fig. 1).

Objectivos de participação realistas e mensuráveis

A reabilitação após um AVC é integrada num conceito global com o objectivo de permitir ao paciente participar em actividades sociais tão optimizada e funcionalmente adaptadas quanto possível (de acordo com a Classificação Internacional de Funcionamento da OMS [ICF] ) (Fig. 2) [6].

As funções mais importantes foram também definidas para o AVC (Tab. 1) [7]. Um AVC é um acontecimento drástico que frequentemente afasta o paciente e os seus familiares dos trilhos. Portanto, o ambiente social e a personalidade são factores cruciais para a motivação, o que contribui significativamente para a recuperação e ajustamento.

O núcleo da reabilitação neurológica é a definição de objectivos de participação realistas e mensuráveis que podem ser alcançados através da formação de funções e actividades. No início da reabilitação, é realizada uma avaliação com todos os prestadores de tratamento envolvidos, o que permite o estabelecimento de objectivos interdisciplinares realistas. No decurso da reabilitação, estes objectivos são ajustados uma e outra vez em conjunto com o paciente.

Pelo menos três horas diárias de terapia

As experiências dos grupos de tratamento envolvidos e os resultados dos estudos clínicos são fundamentais para isso [8]. As recomendações terapêuticas mais recentes da American Heart Association/American Stroke Association foram apresentadas em 2016. Indicam os níveis de evidência para as respectivas terapias e são incorporados na reabilitação baseada na evidência [9].

Estudos demonstraram que a reabilitação interdisciplinar por terapeutas da fala, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais já deve começar no hospital de agudos na unidade de AVC, embora a mobilização só seja recomendada após um dia [10]. A reabilitação deve ser intensiva e incluir pelo menos três horas de terapia por dia. Idade, cognição, função (por exemplo, reabilitação mais difícil por negligência), incontinência, mas também a etiologia (hemorragia versus isquemia) e a localização (queixas do lado esquerdo versus direito) desempenham um papel importante para a duração e o potencial de recuperação. Enquanto um cérebro jovem ainda permite muitas mudanças plásticas, este potencial diminui ao longo da vida. No entanto, as mudanças plásticas podem ser conseguidas em qualquer idade, mas é necessária muita prática, bem como a ajuda de profissionais devidamente formados. As tarefas médicas mais importantes, para além de estabelecer objectivos e coordenar terapias, são a prevenção e o tratamento de complicações. A necessidade de neuroreabilitação hospitalar é especialmente maior nos pacientes mais velhos, com distúrbios de memória, função mais deficiente e incontinência. Uma negligência ou distúrbio de marcha também aumenta a necessidade de reabilitação.

Índice Barthel e FIM

A avaliação começa com um exame neurológico. Nas unidades de AVC, o National Institute of Health Stroke Score (NIHSS) normalizado é normalmente utilizado para este fim. Na reabilitação, esta é substituída por avaliações que se relacionam com actividades e participação (actividades da vida quotidiana, ADL). O Índice Barthel e a FIM (Medida de Independência Funcional) são adequados para este fim, uma vez que também se correlacionam com o curso e os cuidados posteriores [11]. Além disso, existem métodos de medição especiais que se relacionam com as respectivas funções, tais como capacidades motoras, cognição e emoções. São utilizados pelos terapeutas envolvidos na terapia multimodal (enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e neuropsicologia).  

Os pacientes com baixa força muscular e equilíbrio prejudicado, bem como os pacientes que tomam muitos medicamentos, são propensos a quedas. Por conseguinte, recomenda-se uma formação de equilíbrio durante a estadia de internamento, bem como posteriormente. Os efeitos do humor e da cognição são muito importantes para o processo de reabilitação. Além disso, os antidepressivos podem ser utilizados aqui. Mais importante ainda, a actividade física durante a reabilitação neuronal tem um efeito antidepressivo. Estudos recentes encontraram um efeito positivo no resultado e processamento quando é dada informação específica sobre o quadro clínico do paciente. Por conseguinte, a educação dos pacientes está a tornar-se cada vez mais importante.

Outras recomendações terapêuticas

Outras medidas significativas são a profilaxia do decúbito e a terapia específica para a espasticidade e contraturas (órteses, toxina botulínica e alongamento). Para pacientes imóveis, a tromboprofilaxia é importante e deve ser continuada durante o período inicial de imobilidade (incluindo a hemorragia cerebral) até se conseguir alguma mobilidade. A compressão elástica para a profilaxia da trombose não é recomendada devido a complicações cutâneas [12]. A função da bexiga pode ser perturbada, especialmente em doentes idosos e com deficiências cognitivas, e deve ser diagnosticada e tratada adequadamente (treino do pavimento pélvico e medicação). As perturbações da bexiga correlacionam-se com a mortalidade e a necessidade de cuidados institucionais [13]. Um cateter urinário deve ser removido após 24 horas sempre que possível. Estão também disponíveis estratégias de tratamento para a síndrome do ombro e do braço do ombro no lado parético e raramente ocorrem dores centrais. Por exemplo, a síndrome do ombro-braço já pode ser prevenida e tratada tomando algumas precauções (por exemplo, apoiar o braço).

Melhoria da terapia através de desenvolvimentos técnicos

As deficiências medicamente complicadoras tais como a disfagia podem ser melhor diagnosticadas e tratadas em conformidade. Os desenvolvimentos técnicos estão a melhorar as terapias e os estudos clínicos podem ser utilizados para avaliar objectivamente a eficácia dos procedimentos individuais. Para cada paciente, é determinado um programa de terapia individual com base nos objectivos da terapia, que deve ter em conta as funções mais importantes.

Disfagia: afecta cerca de metade dos doentes e pode levar a pneumonia e malnutrição. Por conseguinte, deve ser detectado numa fase precoce na unidade de AVC. Se o risco não puder ser claramente avaliado, pode ser realizado um exame de deglutição endoscópica de fibras (FEES). A inserção de um tubo gástrico e de uma gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) pode ser necessária durante o curso para reduzir o risco de aspiração [14].

Deficiência cognitiva, distúrbio do défice de atenção, deficiência visual unilateral, deficiência de comunicação: Estes factores podem influenciar a participação do doente. Uma vez que o AVC duplica a probabilidade de demência (especialmente a demência vascular), a reabilitação cognitiva é de grande importância. Inovações técnicas tais como um pager já foram investigadas com sucesso. A actividade física demonstrou melhorar a fadiga e a resistência em comparação apenas com a terapia cognitiva, principalmente através da melhoria da circulação e dos efeitos de melhoria do humor [15]. A técnica de treino cognitivo depende do grau de severidade; no caso de deficiências menores, também podem ser utilizadas técnicas internas (imaginação). Também aqui se demonstrou que uma estratégia cara a cara é superior aos procedimentos assistidos por computador.

Perturbações de comunicação: Aqui, distinguem-se principalmente as perturbações da fala e da linguagem (afasia e disartria). O objectivo do tratamento é melhorar a capacidade de participar na interacção linguística, o que pode incluir a aprendizagem de estratégias de comunicação alternativas ou a utilização de meios electrónicos de comunicação. No caso da afasia, foi demonstrado que uma terapia muito precoce, isto é, que começa após três dias, é útil. Mas mesmo a terapia após seis meses ainda pode ser eficaz. Com base nos estudos clínicos, recomenda-se uma terapia intensiva ao longo de um período o mais longo possível. É comum utilizar também programas de terapia assistidos por computador como parte do tratamento. Foi também demonstrado que a formação do parceiro de comunicação ou mesmo a participação em terapia de grupo pode contribuir para melhorias. Nas perturbações da fala (disartria), a respiração, a voz e os movimentos de articulação são afectados. A terapia é direccionada para os respectivos défices: O âmbito da desordem deve ser reduzido e a participação na interacção diária deve ser facilitada. Dependendo da gravidade da disartria, podem também ser utilizados meios de comunicação alternativos à língua falada.

Desatenção de meios lados (negligência): Pode afectar diferentes modalidades (visual-sensorial ou motor), já é frequentemente perceptível em contacto e ocorre normalmente do lado esquerdo. Pode ser distinguido do défice de campo visual e da desordem proprioceptiva e tratado especificamente. Já em contacto, uma abordagem do lado afectado é útil; além disso, métodos como a estimulação do pescoço e a adaptação do prisma foram investigados com sucesso [15]. O treino de campo visual (por exemplo, com ^NovaVision®) permite a compensação de defeitos do campo visual através do treino de atenção para o lado afectado. Esta deficiência visual é frequentemente crítica para o teste de aptidão de condução, que também faz parte da reabilitação neuronal.

Formação específica de tarefas

A neurorreabilitação motora visa a maior mobilidade e participação possíveis [8]. A terapia ocupacional presta mais atenção às extremidades superiores, enquanto a fisioterapia se concentra no treino da capacidade de andar. Órteses ajustadas e aptidão física suficiente podem ser de apoio. Na reabilitação motora, a terapia adaptada baseia-se principalmente no tipo e gravidade da deficiência.

Estão disponíveis diferentes terapias para as extremidades superiores e inferiores. Um princípio importante da formação específica de tarefas é a repetição de actividades desafiantes e orientadas para objectivos. Para a formação de membros superiores, métodos assistidos adicionais como a mola ^ARMEO® podem ser utilizados para obter apoio com pouco movimento. Na Terapia de Movimento Restringido (CIMT), a utilização compensatória da mão saudável é evitada através da utilização de uma luva. Nas extremidades inferiores, a capacidade de andar é utilizada para avaliar se já estão a ser utilizados o andar livre, o treino da passadeira, o ^Lokomat®, o ^ERIGO® ou o pé (graduado de acordo com a função) [17]. Nas extremidades superiores e inferiores, a espasticidade frequentemente perturbadora pode ser tratada por alongamento, mas também por injecções de toxinas botulínicas. Se necessário, uma capacidade renovada de caminhar pode por vezes ser conseguida através do reboco em série do pé. Órteses como uma tala para levantar pés (ou um “pé para cima”) ou uma tala dorsal podem melhorar a segurança da marcha. Os novos métodos que também promovem a motivação são os programas de formação adaptados ao cérebro por computador (por exemplo, na Primavera ^ARMEO®, no ^Lokomat® ou no ^Mindmaze®).

O progresso também é possível a longo prazo

Uma vez que um paciente tenha alta de um neuroreabilitação em regime de internamento, é crucial a continuação dos cuidados terapêuticos e médicos, uma vez que também podem ser alcançados progressos significativos a longo prazo durante o tratamento ambulatório. No leste da Suíça, existem centros de terapia neurológica no Silberturm em St. Gallen e no Kreuzspital em Chur, para além dos terapeutas em consultório privado. Aí é possível continuar todas as terapias em conjunto num só local. Os novos desenvolvimentos técnicos estão actualmente também a ser investigados em estudos clínicos nos hospitais de Valens. Isto inclui, por exemplo, a análise do movimento na reabilitação motora e o efeito da estimulação da corrente directa sobre a afasia.

Literatura:

1. Saur D, et al: Percursos ventral e dorsal da língua. Proc Natl Acad Scien U S A. 2008;105: 18035-18040.
2. Saur D, et al.: Dinâmica da reorganização da linguagem após o AVC. Cérebro. 2006; 129: 1371-1384.
3. Hamilton RH, et al: Mecanismos de recuperação da afasia após acidente vascular cerebral e o papel da estimulação cerebral não-invasiva. Brain Lang. 2011; 118: 40-50.
4. Lefaucheur JP, et al: Orientações baseadas em evidências sobre o uso terapêutico da estimulação transcraniana de corrente contínua (tdcs). Clin Neurophysiol. 2017; 128: 56-92.
5. Mylius V, et al: Reabilitação do AVC usando estimulação cortical não-invasiva: afasia. Revisões de peritos em Neuroterapêutica 2012; 12: 973-982
6. Organização Mundial de Saúde. International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF), 2001.
7. Geyh S, et al: Icf core sets for stroke. J Rehabil Med 2004: 135-141.
8. Langhorne P et al: AVC. Reabilitação. Lancet 2011; 377: 1693-1702.
9. Winstein CJ, et al: Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: A guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke 2016; 47: e98-e169.
10. Grupo de Colaboração de Julgamento de Aversão: Eficácia e segurança da mobilização muito precoce no prazo de 24 h após o início do AVC. Lancet 2015; 386: 46-55.
11. Chumney D, et al: Capacidade de medida de independência funcional para prever com precisão o resultado funcional de uma população específica de AVC: Revisão sistemática. J Rehabil Res Dev 2010; 7: 17-29: 17-29.
12. Colaboração em ensaios de coágulos: Eficácia das meias de compressão graduada de comprimento da coxa para reduzir o risco de trombose venosa profunda após o AVC. Lancet 2009;373: 1958-1965.
13. Pettersen R, Wyller TB: Importância prognóstica dos distúrbios de micturição após um AVC agudo. J Am Geriatr Soc. 2006; 54: 1878-1884.
14. Dennis MS, et al: Efeito do tempo e do método de alimentação por tubo enteral para doentes com AVC disfágico. Lancet 2005; 365: 764-772.
15. Zedlitz AM, et al: O treino cognitivo e de actividade graduada pode aliviar a fadiga persistente após o AVC. AVC 2012; 43: 1046-1051.
16. Saevarsson S, et al.: Força em números: A combinação da vibração do pescoço e adaptação do prisma produz efeitos terapêuticos aditivos em negligência unilateral. Neuropsicol Rehabil 2010;2 0: 704-724.
17. Dobkin BH, Duncan PW: Deve o treino da passadeira com suporte de peso corporal e os degraus robóticos-assistivos para o treino locomotor trotar de volta à porta de partida? Neurorehabil Neural Repair 2012; 26: 308-317.
18. Albert SJ, Kesselring J: Neurorreabilitação de AVC. J Neurol 2012; 259: 817-832.

CARDIOVASC 2017; 16(2): 10-14