Notevoli progressi nella terapia

L’obiettivo più importante della neuroriabilitazione è quello di ottenere una partecipazione adattata attraverso le attività di formazione. Grazie alla collaborazione interdisciplinare di tutti i gruppi di trattamento, gli obiettivi terapeutici realistici vengono adattati di volta in volta. I fattori personali e l’ambiente giocano un ruolo decisivo nel successo della terapia. Gli studi clinici e i nuovi sviluppi contribuiscono alla neuroriabilitazione basata sull’evidenza.

Come il trattamento dell’ictus acuto, la riabilitazione dell’ictus ha fatto notevoli progressi negli ultimi anni. I processi di adattamento e la struttura del cervello come rete sono sempre più compresi grazie agli studi di imaging [1,2] e alla stimolazione cerebrale non invasiva [3–5], in modo che le strategie di trattamento specifiche possano prendere in considerazione e influenzare il corso naturale dell’adattamento (Fig. 1).

Obiettivi di partecipazione realistici e misurabili

La riabilitazione dopo un ictus è integrata in un concetto globale con l’obiettivo di consentire al paziente di partecipare alle attività sociali nel modo più ottimale e funzionale possibile (secondo la Classificazione Internazionale del Funzionamento dell’OMS [ICF] ) (Fig. 2) [6].

Le funzioni più importanti sono state definite anche per l’ictus cerebrale (Tab. 1) [7]. Un ictus è un evento drastico che spesso manda fuori strada il paziente e i familiari. Pertanto, l’ambiente sociale e la personalità sono fattori cruciali per la motivazione, che contribuisce in modo significativo al recupero e all’adattamento.

Il cuore della riabilitazione neurologica è la definizione di obiettivi di partecipazione realistici e misurabili, che possono essere raggiunti attraverso l’allenamento di funzioni e attività. All’inizio della riabilitazione, viene effettuata una valutazione con tutti gli operatori coinvolti nel trattamento, che consente di fissare obiettivi interdisciplinari realistici. Nel corso della riabilitazione, questi obiettivi vengono aggiustati più volte insieme al paziente.

Almeno tre ore di terapia al giorno

Le esperienze dei gruppi di trattamento coinvolti e i risultati degli studi clinici sono fondamentali per questo [8]. Le raccomandazioni terapeutiche più recenti dell’American Heart Association/American Stroke Association sono state presentate nel 2016. Indicano i livelli di evidenza per le rispettive terapie e sono incorporati nella riabilitazione basata sull’evidenza [9].

Alcuni studi hanno dimostrato che la riabilitazione interdisciplinare da parte di logopedisti, fisioterapisti e terapisti occupazionali dovrebbe iniziare già nell’ospedale acuto nella stroke unit, anche se la mobilitazione è raccomandata solo dopo un giorno [10]. La riabilitazione deve essere intensiva e comprendere almeno tre ore di terapia al giorno. L’età, la cognizione, la funzione (ad esempio, la riabilitazione più difficile nella negligenza), l’incontinenza, ma anche l’eziologia (emorragia contro ischemia) e la localizzazione (disturbi del lato sinistro contro quelli del lato destro) giocano un ruolo importante per la durata e il potenziale di recupero. Mentre un cervello giovane permette ancora molti cambiamenti plastici, questo potenziale diminuisce nel corso della vita. Tuttavia, i cambiamenti plastici si possono ottenere a qualsiasi età, ma occorre molta pratica e l’aiuto di professionisti adeguatamente formati. I compiti medici più importanti, oltre alla definizione degli obiettivi e al coordinamento delle terapie, sono la prevenzione e il trattamento delle complicanze. La necessità di una neuroriabilitazione in regime di ricovero è particolarmente elevata nei pazienti anziani, con disturbi della memoria, scarsa funzionalità e incontinenza. Anche un disturbo di negligenza o di deambulazione aumenta la necessità di riabilitazione.

Indice di Barthel e FIM

La valutazione inizia con un esame neurologico. Nelle unità per ictus, il punteggio standardizzato del National Institute of Health Stroke Score (NIHSS) viene solitamente utilizzato a questo scopo. Nella riabilitazione, questo è sostituito da valutazioni che riguardano le attività e la partecipazione (attività della vita quotidiana, ADL). L’indice di Barthel e la FIM (Functional Independence Measure) sono adatti a questo scopo, in quanto si correlano anche con il decorso e l’assistenza successiva [11]. Inoltre, esistono metodi di misurazione speciali che riguardano le rispettive funzioni, come le capacità motorie, la cognizione e le emozioni. Vengono utilizzati dai terapisti coinvolti nella terapia multimodale (infermieri, fisioterapia, terapia occupazionale, logopedia e neuropsicologia).

I pazienti con una bassa forza muscolare e un equilibrio compromesso, così come quelli che assumono molti farmaci, sono inclini a cadere. Pertanto, l’allenamento dell’equilibrio è consigliato sia durante la degenza che in seguito. Gli effetti dell’umore e della cognizione sono molto importanti per il processo di riabilitazione. Inoltre, in questo caso si possono utilizzare gli antidepressivi. Soprattutto, l’attività fisica durante la neuroriabilitazione ha un effetto antidepressivo. Studi recenti hanno rilevato un effetto positivo sull’esito e sull’elaborazione quando vengono fornite informazioni specifiche sul quadro clinico del paziente. Pertanto, l’educazione del paziente sta diventando sempre più importante.

Ulteriori raccomandazioni terapeutiche

Altre misure significative sono la profilassi del decubito e la terapia specifica per la spasticità e le contratture (ortesi, tossina botulinica e stretching). Per i pazienti immobili, la tromboprofilassi è importante e deve essere continuata per il periodo iniziale di immobilità (compresa l’emorragia cerebrale) fino a quando non si raggiunge una certa mobilità. La compressione elastica per la profilassi della trombosi non è raccomandata a causa delle complicazioni cutanee [12]. La funzione della vescica può essere disturbata, soprattutto nei pazienti anziani e con problemi cognitivi, e deve essere chiarita diagnosticamente e trattata adeguatamente (allenamento del pavimento pelvico e farmaci). I disturbi della vescica sono correlati alla mortalità e alla necessità di assistenza istituzionale [13]. Un catetere urinario deve essere rimosso dopo 24 ore, quando possibile. Le strategie di trattamento sono disponibili anche per la sindrome spalla-braccio sul lato paretico e per il dolore centrale che si verifica raramente. Ad esempio, la sindrome spalla-braccio può già essere prevenuta e trattata adottando alcune precauzioni (ad esempio, sostenendo il braccio).

Miglioramento della terapia grazie agli sviluppi tecnici

Le menomazioni complicate dal punto di vista medico, come la disfagia, possono essere meglio diagnosticate e trattate di conseguenza. Gli sviluppi tecnici stanno migliorando le terapie e gli studi clinici possono essere utilizzati per valutare oggettivamente l’efficacia delle singole procedure. Per ogni paziente, viene determinato un programma terapeutico individuale sulla base degli obiettivi terapeutici, che devono prendere in considerazione le funzioni più importanti.

Disfagia: colpisce circa la metà dei pazienti e può portare a polmonite e malnutrizione. Pertanto, deve essere individuata precocemente nella stroke unit. Se il rischio non può essere valutato chiaramente, si può eseguire un esame della deglutizione con fibre endoscopiche (FEES). L’inserimento di un sondino gastrico e di una gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) può essere necessario durante il decorso per ridurre il rischio di aspirazione [14].

Disturbo cognitivo, disturbo da deficit di attenzione, disturbi visivi unilaterali, disturbi della comunicazione: Questi fattori possono influenzare la partecipazione del paziente. Poiché l’ictus raddoppia la probabilità di demenza (soprattutto quella vascolare), la riabilitazione cognitiva è di grande importanza. Sono già state studiate con successo innovazioni tecniche come il cercapersone. È stato dimostrato che l’attività fisica migliora la fatica e la resistenza rispetto alla sola terapia cognitiva, soprattutto grazie al miglioramento della circolazione e agli effetti di miglioramento dell’umore [15]. La tecnica di addestramento cognitivo dipende dal grado di gravità; nel caso di menomazioni minori, si possono utilizzare anche tecniche interne (immaginazione). Anche in questo caso, è stato dimostrato che una strategia faccia a faccia è superiore alle procedure assistite dal computer.

Disturbi della comunicazione: Qui si distinguono soprattutto i disturbi del linguaggio e della parola (afasia e disartria). L’obiettivo del trattamento è migliorare la capacità di partecipare all’interazione linguistica, il che può includere l’apprendimento di strategie di comunicazione alternative o l’uso di ausili elettronici per la comunicazione. Nel caso dell’afasia, è stato dimostrato che è utile una terapia molto precoce, cioè che inizi dopo tre giorni. Ma anche una terapia dopo sei mesi può essere ancora efficace. Sulla base degli studi clinici, si raccomanda una terapia intensiva per un periodo più lungo possibile. È comune utilizzare anche programmi di terapia assistita dal computer come parte del trattamento. È stato anche dimostrato che la formazione del partner di comunicazione o anche la partecipazione a una terapia di gruppo possono contribuire ai miglioramenti. Nei disturbi del linguaggio (disartria), sono interessati i movimenti della respirazione, della voce e dell’articolazione. La terapia è mirata ai rispettivi deficit: La portata del disturbo deve essere ridotta e la partecipazione all’interazione quotidiana deve essere facilitata. A seconda della gravità della disartria, possono essere utilizzati anche ausili di comunicazione alternativi al linguaggio parlato.

Disattenzione a metà (neglect): può interessare diverse modalità (visiva-sensoriale o motoria), spesso si nota già nel contatto e di solito si verifica sul lato sinistro. Può essere distinto dal deficit del campo visivo e dal disturbo propriocettivo e trattato in modo specifico. Già nel contatto, è utile un approccio dal lato interessato; inoltre, sono stati studiati con successo metodi come la stimolazione del collo e l’adattamento del prisma [15]. L’allenamento del campo visivo (ad esempio con ^NovaVision®) consente di compensare i difetti del campo visivo allenando l’attenzione verso il lato interessato. Questo deficit visivo è spesso critico per il test di idoneità alla guida, che fa parte della neuroriabilitazione.

Formazione specifica per il compito

La neuroriabilitazione motoria mira alla massima mobilità e partecipazione possibile [8]. La terapia occupazionale presta maggiore attenzione agli arti superiori, mentre la fisioterapia si concentra sull’allenamento della capacità di camminare. Le ortesi adattate e una sufficiente forma fisica possono essere di supporto. Nella riabilitazione motoria, la terapia adattata si basa principalmente sul tipo e sulla gravità della menomazione.

Sono disponibili terapie diverse per le estremità superiori e inferiori. Un principio importante dell’allenamento specifico è la ripetizione di attività stimolanti e orientate all’obiettivo. Per l’allenamento dell’arto superiore, si possono utilizzare metodi assistiti aggiuntivi, come la molla ^ARMEO®, per ottenere un sostegno con pochi movimenti. Nella Terapia del Movimento Indotto Vincolato (CIMT), l’uso compensatorio della mano sana viene evitato utilizzando un guanto. Per quanto riguarda gli arti inferiori, la capacità di camminare viene utilizzata per valutare se si sta già utilizzando la camminata libera, l’allenamento sul tapis roulant, il ^Lokomat®, l’^ERIGO® o la posizione eretta (classificata in base alla funzione) [17]. Negli arti superiori e inferiori, la spasticità spesso fastidiosa può essere trattata con lo stretching, ma anche con iniezioni di tossina botulinica. Se necessario, a volte si può ottenere una nuova capacità di camminare con un’ingessatura seriale del piede. Le ortesi, come una stecca per sollevare il piede (o “foot-up”) o una stecca dorsale, possono migliorare la sicurezza della deambulazione. Nuovi metodi che promuovono anche la motivazione sono i programmi di allenamento basati su giochi computerizzati e adattati al battito cerebrale (ad esempio su ^ARMEO® Spring, ^Lokomat® o ^Mindmaze®).

Il progresso è possibile anche a lungo termine

Una volta che il paziente viene dimesso dalla neuroriabilitazione ospedaliera, l’ulteriore assistenza terapeutica e medica è fondamentale, in quanto i progressi significativi possono essere raggiunti anche a lungo termine durante il trattamento ambulatoriale. Nella Svizzera orientale, ci sono centri di terapia neurologica nel Silberturm di San Gallo e nel Kreuzspital di Coira, oltre ai terapisti che operano in ambito privato. Lì è possibile continuare tutte le terapie insieme in un unico luogo. I nuovi sviluppi tecnici sono attualmente oggetto di studi clinici presso gli ospedali Valens. Questo include, ad esempio, l’analisi del movimento nella riabilitazione motoria e l’effetto della stimolazione a corrente diretta sull’afasia.

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