“Tratti trattabili” è il nuovo termine magico nel trattamento della BPCO, in base al quale sono state concepite anche le attuali linee guida. Per quanto riguarda la struttura della terapia, l’attenzione dovrebbe essere rivolta a una gestione più individuale del paziente, orientata non solo ai sintomi, ma anche ai marcatori come gli eosinofili nel sangue.
Un caso tipico della pneumologia quotidiana: un uomo di 64 anni soffre di dispnea da sforzo da almeno 3 anni. Ha una tosse occasionale, senza esacerbazioni, è stato un fumatore per molti anni (42 anni di pacchetti) ma ha smesso di recente. L’unica diagnosi secondaria nota è l’ipertensione arteriosa, che viene trattata.
Per valutare meglio la dispnea da sforzo, il dottor Christian Clarenbach del Dipartimento di Pneumologia dell’Ospedale Universitario di Zurigo ha quantificato la dispnea dell’uomo secondo la scala mMRC. Il paziente è stato interrogato e classificato di grado I in base alle sue risposte (mancanza di respiro quando si cammina velocemente su un terreno pianeggiante o in leggera pendenza). La funzione polmonare ha mostrato una tipica curva concava del volume del flusso; dopo l’inalazione di un betamimetico a breve durata d’azione, la curva è migliorata solo leggermente, senza avvicinarsi alla curva di riferimento. Il valore FEV1 dopo la broncodilatazione era pari al 56% del valore target. “Il paziente aveva un disturbo ostruttivo della ventilazione almeno moderato, cioè una malattia polmonare avanzata che non rispondeva bene alla broncodilatazione. Tenendo conto della sua storia di fumatore, è stato quindi possibile diagnosticare la BPCO”, afferma l’esperto [1].
Le attuali linee guida per il trattamento di questi pazienti tengono conto di una serie di informazioni: Fino a pochi anni fa, la spirometria era fondamentalmente l’unico fattore determinante per la classificazione degli stadi GOLD nella BPCO. Nel frattempo, però, vengono inclusi anche il tasso di esacerbazione e l’entità della dispnea. Se un paziente non ha esacerbazioni o ha una sola esacerbazione, viene classificato nel gruppo A o B, in base all’entità del distress aereo da sforzo (fig. 1) . [Il paziente del caso di studio non ha avuto esacerbazioni e aveva anche un punteggio mMRC di 1, per cui è stato classificato nel gruppo A. Per questi pazienti, le linee guida raccomandano solo un broncodilatatore, indipendentemente da altre misure come la cessazione del fumo, l’autogestione, una maggiore attività, la riabilitazione polmonare, ecc. “Non è nemmeno specificato che tipo di broncodilatatore dovrebbe essere”, ha osservato il dottor Clarenbach.
Sovratrattamento con steroidi inalatori in Svizzera
Tuttavia, uno sguardo alla realtà terapeutica in Svizzera mostra che i pazienti sono già trattati in larga misura con steroidi inalatori (ICS) di livello A [3]. Questo include terapie composte da LABA/LAMA/ICS e combinazioni di LABA/ICS e LAMA/LABA. “Quindi c’è un sovratrattamento degli steroidi inalatori nella BPCO”.
Se il broncodilatatore la aiuta, può continuare a prenderlo.
Se ha somministrato a un paziente un broncodilatatore e il paziente ne è soddisfatto – e questo avviene in un gran numero di casi – allora può continuare a trattarlo in questo modo. Il broncodilatatore migliora la funzione polmonare, riduce i sintomi e spesso migliora le prestazioni. Tuttavia, se l’affanno continua a essere un problema, il passo successivo è quello di raccomandare prima i broncodilatatori in combinazione. “Poi è anche possibile passare da un dispositivo all’altro se un paziente non gradisce un trattamento, ad esempio a causa della tecnica di inalazione”. Anche i pazienti con esacerbazioni frequenti dovrebbero essere trattati con una combinazione di due broncodilatatori, ma la novità è che solo quando il paziente presenta anche un’eosinofilia nel sangue si raccomanda di trattare con uno steroide inalatorio aggiuntivo. Pertanto, i pazienti con esacerbazioni ricorrenti e quelli con un aumento dell’eosinofilia nel sangue, in ultima analisi, traggono i maggiori benefici dall’aggiunta di uno steroide inalatorio. Inoltre, per un sottogruppo con bronchite cronica e FEV1 <50%, il roflumilast è un’opzione, e negli ex fumatori, l’azitromicina può essere considerata come opzione per ridurre il tasso di esacerbazione.
È lecito ritirare l’ICS?
Tuttavia, cosa succede ai pazienti con BPCO già in terapia con ICS che vengono allontanati dallo steroide – questo influisce sul FEV1, sulle esacerbazioni e/o sui sintomi? Attualmente esistono quattro studi randomizzati e controllati su questa domanda, che sono stati considerati in una revisione sistematica. Ne è scaturita una raccomandazione terapeutica su come procedere con il paziente in tale situazione:
Solo per i pazienti con BPCO che presentano un’elevata eosinofilia nel sangue (≥ 300 cellule/μl, c’è una chiara raccomandazione per continuare il trattamento con ICS (Fig. 2) . Per i pazienti che non sono eosinofili e non hanno esacerbazioni, è sicuro interrompere e ritirare gli ICS. Non è stato possibile formulare una raccomandazione chiara per i pazienti che hanno molte esacerbazioni ma non sono eosinofili – i risultati differiscono a seconda dello studio.
Per chiarimento, il Dr. Clarenbach ha fornito anche il numero necessario per trattare (NNT), che sarebbe necessario per un trattamento con steroidi inalatori per evitare un’esacerbazione: Se somministra ICS a pazienti con ≥ 300 Eos/μl, deve trattare solo 9 persone per evitare un’esacerbazione. Nei pazienti non eosinofili (<300 Eos/μl), tuttavia, l’NNT è già di 46. “Quindi bisogna riflettere attentamente sull’opportunità di continuare a somministrare ai pazienti la terapia steroidea inalatoria, soprattutto se non sono eosinofili”, è stata la conclusione dello pneumologo di Zurigo.
Fonte: FomF WebUp Pneumologia
Letteratura:
- FomF WebUp Pneumologia, 7.12.2020; www.fomf.ch/webup/pneumologie-6-highlights-60-min-07-12-20.
- Iniziativa Globale per la Malattia Polmonare Cronica Ostruttiva, Rapporto 2021; https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf.
- Grewe FA, Sievi NA, Bradicich M, et al: Conformità della farmacoterapia alle linee guida GOLD: uno studio longitudinale nei pazienti con BPCO. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2020; 15: 627-635; doi: 10.2147/COPD.S240444.
- Chalmers JD, Laska IF, Franssen FME, et al: Ritiro dei corticosteroidi per via inalatoria nella BPCO: una linea guida della European Respiratory Society. Eur Respir J 2020; 55: 2000351; doi: 10.1183/13993003.00351-2020.
InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2021; 3(1): 18-20
