“Traços tratáveis” é o novo termo mágico no tratamento da COPD, segundo o qual as directrizes actuais também são concebidas. No que diz respeito à estrutura da terapia, o foco deve ser mais na gestão individual do paciente, que não se baseia apenas em sintomas, mas também em marcadores como os eosinófilos sanguíneos.
Um caso típico da pneumologia quotidiana: Um homem de 64 anos sofre de dispneia por esforço há pelo menos 3 anos. Ele tem uma tosse ocasional, sem exacerbações, foi fumador durante muitos anos (42 anos de maço) mas recentemente deixou de fumar. O único diagnóstico secundário conhecido é a hipertensão arterial, que está a ser tratada.
A fim de melhor avaliar a dispneia de esforço, o Dr. Christian Clarenbach do Departamento de Pneumologia do Hospital Universitário de Zurique quantificou a dispneia do homem de acordo com a escala mMRC. O paciente foi interrogado e classificado como grau I de acordo com as suas respostas (falta de ar ao andar rápido em terreno plano ou com uma ligeira inclinação). A função pulmonar mostrou uma curva típica de volume de fluxo côncavo, após inalação de um betamimético de curta duração a curva melhorou apenas ligeiramente sem se aproximar da curva de referência. O valor FEV1 após a broncodilatação foi de 56% do valor-alvo. “O doente tinha pelo menos um distúrbio de ventilação obstrutiva moderada, ou seja, doença pulmonar avançada que não respondia bem à broncodilatação. Tendo em conta a sua história como fumador, foi portanto possível diagnosticar a COPD”, diz o perito [1].
As actuais directrizes de tratamento para tais pacientes têm em conta uma variedade de informações: Até alguns anos atrás, a espirometria era basicamente o único factor determinante para a classificação dos níveis de OURO na COPD. Entretanto, no entanto, a taxa de exacerbação e a extensão da falta de ar estão também incluídas. Se um doente não tem exacerbação ou apenas uma exacerbação, é classificado no grupo A ou B, de acordo com a extensão da angústia do ar exercido (fig. 1) [2]. O doente no estudo de caso não teve exacerbações e também teve uma pontuação mMRC de 1 e foi, portanto, categorizado no grupo A. Para estes pacientes, apenas um broncodilatador é recomendado nas directrizes, independentemente de outras medidas como a cessação do tabagismo, autogestão, mais actividade, reabilitação pulmonar, etc. “Não está sequer especificado que tipo de broncodilatador deve ser”, observou o Dr. Clarenbach.
Sobre-tratamento com esteróides inalados na Suíça
Contudo, um olhar sobre a realidade do tratamento na Suíça mostra que os pacientes já são tratados em grande parte com esteróides inalados (ICS) de nível A [3]. Isto inclui terapias que consistem em combinações LABA/LAMA/ICS assim como LABA/ICS e LAMA/LABA. “Portanto, há um tratamento exagerado dos esteróides inalados na COPD”.
Se o broncodilatador o ajudar, pode continuar a tomá-lo.
Se tiver dado a um doente um broncodilatador e ele estiver satisfeito com ele – e é o que acontece num grande número de casos – então pode continuar a tratá-lo desta forma. O broncodilatador melhora a função pulmonar, reduz os sintomas e melhora frequentemente o desempenho. No entanto, se a falta de ar continuar a ser um problema, o passo seguinte é recomendar primeiro os broncodilatadores em combinação. “Então também é possível mudar entre os diferentes dispositivos se um paciente não gostar de um tratamento, por exemplo, por causa da técnica de inalação”. Os pacientes com exacerbações frequentes devem também ser tratados com uma combinação de dois broncodilatadores, mas o que é novo é que só quando o paciente também tem uma eosinofilia sanguínea é que se recomenda o tratamento com um esteróide inalado adicional. Assim, os pacientes com exacerbações recorrentes e aqueles com aumento da eosinofilia sanguínea acabam por beneficiar mais quando se adiciona um esteroide inalado. Além disso, para um subgrupo com bronquite crónica e FEV1 <50%, o roflumilast é uma opção, e em ex-fumadores, a azitromicina pode ser considerada como uma opção para reduzir a taxa de exacerbação.
É permitida a retirada da ICS?
No entanto, o que acontece aos pacientes com DPOC já em ICS que são retirados do esteróide – isto afecta o VEF1, exacerbações e/ou sintomas? Existem agora quatro ensaios controlados aleatorizados sobre esta questão, que foram considerados numa revisão sistemática. Isto resultou numa recomendação de tratamento sobre como proceder com o paciente em tal situação:
Apenas para doentes com DPOC que têm uma eosinofilia sanguínea elevada (≥ 300 cells/μl, existe uma recomendação clara para o tratamento continuado com ICS (Fig. 2) . Para os doentes que não são eosinófilos e não têm exacerbações, é seguro descontinuar e retirar a ICS. Não foi possível fazer recomendações claras aos doentes que têm muitas exacerbações mas não são eosinófilos – os resultados diferem consoante o estudo.
Para esclarecimento, o Dr. Clarenbach também deu o número necessário para tratar (NNT), que seria necessário para um tratamento com esteróides inalados para evitar uma exacerbação: Se der ICS a doentes com ≥ 300 Eos/μl, só precisa de tratar 9 pessoas para evitar uma exacerbação. Nos doentes não eosinófilos (<300 Eos/μl), no entanto, o NNT já é 46. “Portanto, é preciso pensar cuidadosamente se se quer continuar a dar aos doentes a terapia com esteróides inalados, especialmente se forem não eosinófilos”, foi a conclusão do pneumologista de Zurique.
Fonte: FomF WebUp Pneumologia
Literatura:
- FomF WebUp Pneumologia, 7.12.2020; www.fomf.ch/webup/pneumologie-6-highlights-60-min-07-12-20.
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2021 Report; https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf.
- Grewe FA, Sievi NA, Bradicich M, et al: Compliance of Pharmacotherapy with GOLD Guidelines: A Longitudinal Study in Patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2020; 15: 627-635; doi: 10.2147/COPD.S240444.
- Chalmers JD, Laska IF, Franssen FME, et al: Withdrawal of inhaled corticosteroids in COPD: a European Respiratory Society guideline. Eur Respir J 2020; 55: 2000351; doi: 10.1183/13993003.00351-2020.
InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2021; 3(1): 18-20
