Una revisione pubblicata sulla rivista Pulmonary Therapy riassume e classifica importanti innovazioni nelle raccomandazioni della Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), pubblicate nel 2023, riguardanti la terapia inalatoria per i pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) stabile.
Gli obiettivi che si possono raggiungere con la terapia farmacologica includono la riduzione delle esacerbazioni, la riduzione della mortalità e l’aumento della qualità della vita, alleviando i sintomi e migliorando le prestazioni fisiche. [1]. Dal 2020, le raccomandazioni GOLD aggiornate annualmente sottolineano che non solo la cessazione del fumo, l’ossigenoterapia a lungo termine e la riduzione broncoscopica del volume polmonare hanno dimostrato di contribuire alla riduzione della mortalità, ma anche le combinazioni triple di anticolinergici a lunga durata d’azione (LAMA), beta-agonisti a lunga durata d’azione (LABA) e steroidi per via inalatoria (ICS) offrono un vantaggio in termini di sopravvivenza rispetto alla monoterapia con LAMA o alle combinazioni doppie di LABA/LAMA o LABA/ICS, come dimostrato negli studi clinici. LABA/LAMA o LABA/ICS offrono un vantaggio in termini di sopravvivenza, come è stato dimostrato negli studi clinici. [2–5]. La corretta tecnica di inalazione è fondamentale per l’efficacia della farmacoterapia per via inalatoria – anche le sezioni corrispondenti sui dispositivi di inalazione e i requisiti per i pazienti e gli operatori sono stati rivisti nelle raccomandazioni GOLD 2023 [5,6]. La guida tascabile per gli operatori sanitari pubblicata dall’Associazione Polmonare Svizzera riassume tutte le raccomandazioni GOLD per il 2023 [8].
Farmacoterapia per via inalatoria: quali sono i cambiamenti più importanti?
I gruppi C e D secondo il Rapporto GOLD 2022 sono stati integrati nel Gruppo E nel Rapporto GOLD 2023 (Tabella 1). Le attuali raccomandazioni GOLD consigliano ai pazienti del gruppo E di utilizzare inizialmente una combinazione doppia di LABA/LAMA e di considerare una combinazione tripla se la conta degli eosinofili (EOS) è ≥ 300/µL [5]. Questa raccomandazione differisce da quella del rapporto GOLD pubblicato nel 2022, in cui una combinazione LABA/LAMA era consigliata solo in caso di sintomi gravi (ad esempio CAT ≥20) o livelli di eosinofili ≥300/µL nei pazienti del gruppo D; la tripla terapia non era menzionata come opzione di trattamento iniziale per nessuno dei gruppi [7]. La monoterapia è raccomandata solo per i pazienti del gruppo A nel Rapporto GOLD 2023. Anche la precedente raccomandazione di utilizzare una combinazione LABA/ICS per i pazienti del gruppo D con EOS ≥300/µL è cambiata. Le modifiche corrispondenti sono riportate nella Tabella 2.
Tecnica di inalazione corretta: l’educazione del paziente è fondamentale
Dal 2017, i rapporti GOLD affermano esplicitamente che la scelta del dispositivo di inalazione deve essere adattata alle capacità, agli obiettivi e alle preferenze del paziente. Inoltre, è stata e viene sottolineata l’importanza dell’educazione del paziente per una corretta tecnica di inalazione. I medici devono controllare di routine che i pazienti utilizzino correttamente il loro dispositivo di inalazione. Gli aggiornamenti del Rapporto GOLD pubblicati nel 2023 includono una maggiore attenzione ai requisiti del paziente per quanto riguarda i dispositivi di inalazione [5]. Va notato che sono necessarie forza e destrezza per azionare gli inalatori dosati pressurizzati (pMDI), caricare gli inalatori a polvere secca (DPI) e avviare gli inalatori ad azione respiratoria (BAI). Il tremore può portare a scuotere il dispositivo e a perdere la dose. Mentre i precedenti rapporti GOLD citavano l’età come fattore di rischio per un uso non ottimale dell’inalatore, il rapporto 2023 menziona il deterioramento cognitivo o la ridotta destrezza manuale come fattori da considerare [5]. Secondo le raccomandazioni GOLD 2023, i pazienti e i medici dovrebbero prestare particolare attenzione ai seguenti punti:
- Dimensioni e gestibilità del dispositivo
- Numero di passaggi necessari per rendere il dispositivo pronto per l’uso
- La forza necessaria per caricare o attivare il dispositivo
- le manovre di inalazione necessarie per un utilizzo efficace
- Tempo richiesto da un dispositivo per la somministrazione di farmaci
- il flusso inspiratorio, l’accelerazione del flusso respiratorio e il volume dell’inspirazione.
- Il tempo e l’impegno necessari per la pulizia e la manutenzione dell’apparecchio.
- i potenziali vantaggi dei dispositivi di inalazione che incorporano tecnologie “intelligenti”, ad esempio sensori che identificano i problemi in tempo reale e forniscono dati oggettivi sull’aderenza e sulla tecnica di inalazione.
Comorbilità come l’artrite, l’osteoporosi, il morbo di Parkinson, il deterioramento neuro-cognitivo, la debolezza neuromuscolare, le malattie cardiache e l’obesità possono influire sulla capacità di usare gli inalatori in modo efficace, soprattutto se queste comorbilità sono già in fase avanzata. Si dovrebbe chiarire se è coinvolto un assistente e in che misura ha la formazione e le competenze per sostenere il paziente nella corretta tecnica di inalazione. L’attuale rapporto GOLD diffonde il principio della “decisione condivisa”, il che significa che il paziente deve essere coinvolto nella scelta del dispositivo di inalazione.
Letteratura:
- Steurer-Stey C: Guideline COPD; zuletzt revidiert: 08/2023, www.medix.ch, (ultimo accesso 07.02.2024)
- GOLD: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease (2020 Report).
- Lipson DA, et al.: Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. NEJM 2018;378: 1671–1680.
- Vestbo J, et al.: Inhaled corticosteroid containing combinations and mortality in COPD. Eur Respir J 2018; 52: 1801230.
- GOLD: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease (2023 Report). https://goldcopd.org 2023-gold-report-2, (ultimo accesso 07.02.2024)
- Terry PD, Dhand R: The 2023 GOLD Report: Updated Guidelines for Inhaled Pharmacological Therapy in Patients with Stable COPD. Pulm Ther 2023; 9: 345–357.
- GOLD: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease (2022 Report).
- «COPD Pocket Guide», Diagnostik und Managementsupport für Fachpersonen. Hrsg.: Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie und Lungenliga, August 2023. Autorinnen: Prof. Dr. med. Claudia Steurer-Stey, Kaba Dalla Lana dipl. Physiotherapeutin FH, PRT.
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(1): 18–20
