Raramente viene diagnosticata e trattata, nonostante le gravi implicazioni.

I tassi di comorbilità di depressione e diabete sono elevati e i meccanismi fisiopatologici si influenzano a vicenda. La compromissione dell’autogestione del diabete è un fattore chiave in questo caso. Esistono strumenti di screening convalidati e praticabili, ma sono raramente utilizzati nella pratica clinica quotidiana.

Secondo i dati epidemiologici, la prevalenza dei disturbi depressivi nel diabete di tipo 2 è due volte superiore a livello mondiale rispetto alla popolazione generale [1]. L’incidenza della depressione è tre volte superiore nelle persone con diabete di tipo 2 rispetto alla media generale [2,3]. Secondo le stime degli esperti, circa due terzi di tutti i pazienti diabetici con depressione in comorbilità non vengono diagnosticati [7].

“Distress da diabete” e disturbi depressivi

I disturbi depressivi legati al diabete hanno un impatto negativo sulla progressione della malattia e sulla qualità della vita e sono associati a un aumento della morbilità e della mortalità [2]. Gli effetti economici diretti e indiretti sono considerevoli [5,6]. Per quanto riguarda il diabete come malattia primaria, lo stress in relazione alla misurazione e alla sostituzione dell’insulina regolarmente richiesta, così come la paura dell’iperglicemia e degli effetti tardivi della malattia sono tra i fattori di influenza depressivi. Nel gergo tecnico, tutto ciò è racchiuso nel termine “sofferenza da diabete” [8]. I sintomi principali di un episodio depressivo maggiore clinicamente manifesto sono una persistente e grave compromissione dell’umore o degli interessi; altri sintomi possibili sono disturbi del sonno, perdita dell’appetito, disturbi della concentrazione, agitazione [9,10]. Secondo il DSM-5, i criteri diagnostici per il disturbo depressivo maggiore sono uno di ciascuno dei sintomi principali e almeno quattro dei seguenti sintomi: Sentimenti di inutilità, senso di colpa, esaurimento o mancanza di energia, difficoltà di concentrazione, suicidalità, perdita o aumento di peso (variazione di almeno il 5%), rallentamento psicomotorio o agitazione, aumento del bisogno di sonno o insonnia per un periodo di almeno due settimane [10]. Si distingue tra primo episodio, episodio ricorrente e depressione cronica [10]. In termini di gravità, esistono forme lievi, moderate o gravi con o senza sintomi psicotici [10].

Struttura di interazione complicata

Le persone con diabete soffrono molto più spesso di disturbi depressivi; al contrario, i depressi hanno un rischio maggiore di sviluppare il diabete. Le relazioni bidirezionali sono complesse (Fig. 1). I dati di una meta-analisi mostrano che le persone con sintomi depressivi hanno un rischio aumentato del 37% di sviluppare il diabete di tipo 2 [14]. Secondo uno studio australiano pubblicato su Nature 2018, circa un terzo delle persone con diabete di tipo 2 soffre di sintomi depressivi o di “distress da diabete” e in questa popolazione di pazienti è stata riscontrata una ridotta adesione alla cessazione del fumo, alla dieta, all’esercizio fisico e al monitoraggio del glucosio (i fattori confondenti sono stati controllati statisticamente) [15]. Un valore di glucosio o un livello di glucosio mal regolato L’ipoglicemia è associata alla gravità dei sintomi depressivi (i fattori confondenti sono stati controllati statisticamente) [13].

Oltre ai fattori legati allo stile di vita, l’alterazione del metabolismo dello stress (ad esempio, l’aumento dei livelli di cortisolo) con effetti negativi sul metabolismo dell’insulina (resistenza all’insulina) è un altro possibile pato-meccanismo. L’ipotesi di una disregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene come fattore centrale nel diabete e nella depressione in comorbilità è stata confermata da un’analisi secondaria pubblicata nel 2017 [16]. Altri possibili fattori di influenza sono gli effetti collaterali dei farmaci antidiabetici [17].

Screening e terapia: raccomandazioni basate sulle linee guida

A prescindere dalle cause, gli esperti raccomandano di effettuare uno screening dei sintomi depressivi nelle persone con diabete e, se necessario, di sottoporli a un trattamento (riquadro).

Le linee guida S3 della Società tedesca di psichiatria e psicoterapia, psicosomatica e neurologia (DGPPN) raccomandano lo stesso approccio al trattamento psicofarmacologico dei pazienti non diabetici con depressione [7]. Secondo una revisione Cochrane di Baumeister et al. Gli interventi psicoterapeutici hanno portato a una riduzione della sintomatologia depressiva e sia la psicoterapia che i farmaci antidepressivi hanno determinato un tasso di remissione significativamente più elevato rispetto alla terapia standard/cura di base [20].

In termini di farmacoterapia, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono considerati la classe di farmaci di scelta [7]. A differenza degli antidepressivi triciclici, che spesso provocano un aumento di peso, gli SSRI facilitano la riduzione del peso e quindi promuovono il miglioramento del metabolismo glicemico [7]. Tuttavia, vengono evidenziati anche i rischi potenziali di effetti di interazione sfavorevoli, che devono essere considerati nel contesto della politerapia e in relazione ai fattori cardiovascolari [7].

Opzioni di trattamento basate sull’evidenza

Un’analisi secondaria di Markowitz fornisce prove di efficacia per la psicoterapia, con effetti positivi della terapia cognitivo-comportamentale sui sintomi depressivi comorbidi, in particolare [21]. Si tratta di una forma di terapia orientata agli obiettivi, che intende contribuire alla riduzione dei sintomi modificando i modelli di pensiero e di comportamento, nonché le reazioni emotive [22]. Ci sono studi sulla depressione in cui il tasso di ricaduta dopo la terapia cognitivo-comportamentale è stato inferiore rispetto alla farmacoterapia antidepressiva [23]. Tra i fattori efficaci vi è un possibile miglioramento dell’umore, da un lato, e un aumento della sensibilità all’insulina a livello cellulare, dall’altro.

Un approccio innovativo al trattamento della depressione comorbile è una terapia cognitivo-comportamentale online. Secondo uno studio pilota pubblicato nel 2017, si tratta di un metodo efficace, a bassa soglia e a basso costo [24]. Il programma online comprendeva 6 sessioni di terapia cognitivo-comportamentale per un periodo di 10 settimane ed è risultato superiore, in un confronto con la terapia standard, al parametro di risultato relativo all’onere legato al diabete (PAID) e si è dimostrato uguale in termini di HbA1c target [24].

I metodi non farmacologici e farmacologici possono essere utilizzati anche in combinazione. È stato dimostrato che l’esercizio fisico (ad esempio, camminare) ha effetti depressivi [25]. Che la combinazione di terapia cognitivo-comportamentale ed esercizio fisico abbia effetti positivi sui parametri di esito legati alla depressione e al diabete è stato dimostrato in uno studio a braccio singolo (n=50) di de Groot et al [26]. Il programma comprendeva dieci sessioni di terapia cognitivo-comportamentale manualizzata, oltre a 12 sessioni settimanali consecutive di aerobica e altre sei sessioni di attività fisica, con un’attività aerobica media di 193 minuti a settimana (range: 76-478 minuti) [26]. Le misurazioni di follow-up sono state effettuate tre mesi dopo il basale e si è potuto dimostrare un tasso di remissione del 63% (p<0,001) per quanto riguarda i sintomi depressivi.

Letteratura:

1. Roy T, Lloyd CE: Epidemiologia della depressione e del diabete: una revisione sistematica. J Affect Disord 2012; 142(Suppl): S8-S21.
2. Guérin E, et al: Strategie di intervento per la prevenzione della depressione in comorbilità tra le persone con diabete di tipo 2: una revisione di scoping. Front Public Health 2019; 7: 35. doi: 10.3389/fpubh.2019.00035. eCollection 2019.
3. Andreoulakis E, et al: Depressione nel diabete mellito: una revisione completa. Hippokratia 2012; 16: 205-214.
4. Semenkovich K, et al: Depressione nel diabete mellito di tipo 2: prevalenza, impatto e trattamento. Drugs 2015; 75: 577-587. doi: 10.1007/s40265-015-0347-4
5. Egede LE, et al: Tendenze dei costi della depressione negli adulti con diabete negli Stati Uniti: sondaggio del pannello di spesa medica, 2004-2011. J Gener Intern Med 2016; 31: 615-622. doi: 10.1007/s11606-016-3650-1
6. OCSE: Far valere la salute mentale: I costi sociali ed economici del trascurare l’assistenza alla salute mentale. Studi di politica sanitaria dell’OCSE. Parigi: Edizioni OCSE; 2014. doi: http://dx.doi.org/10.1787/9789264208445-en.
7. Società tedesca di psichiatria e psicoterapia, psicosomatica e neurologia (DGPPN): S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie. Depressione unipolare. Versione lunga. 2a edizione, versione 1 novembre 2015 Numero di registro AWMF: nvl 005, www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/depression/archiv/depression-2aufl-vers1-lang.pdf
8. Esbitt SA, Tanenbaum ML, Gonzalez JS: Distinguere la depressione clinica dal disagio specifico del diabete: dare un senso al pasticcio che abbiamo fatto. In: Lloyd CE, Pouwer F, Hermanns N, redattori. Screening per la depressione e altri problemi psicologici nel diabete: una guida pratica. Londra: Springer (2013): 27-46.
9. APA (American Psychiatric Association): Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5). 5ª edizione. Arlington, VA (2013): 947.
10. APA (American Psychiatric Association): Task Force. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali DSM-5. Quinta edizione 2013.
11. Gonzalez JS, et al: Distress e aderenza al trattamento del diabete di tipo 2 : un ruolo di mediazione per il controllo percepito. Health Psychol 2015; 34(5): 505-513. doi: 10.1037/hea0000131. Epub 2014 Aug 11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25110840
12. PAID: Questionario: Aree problematiche nella cura del diabete, www.diabetes-psychologie.de/downloads/PAID_Fragebogen.pdf
13. Kikuchi Y, et al: Associazione tra ipoglicemia grave e sintomi depressivi nei pazienti con diabete di tipo 2: il Registro del diabete di Fukuoka. BMJ Open Diabetes Res Care 2015; 3:e000063.
14. Knol MJ, et al.: Depressione come fattore di rischio per l’insorgenza del diabete mellito di tipo 2. Una meta-analisi. Diabetologia 2006; 49(5): 837-845. Epub 2006 Mar
15. Nanayakkara N, et al: Depressione e stress da diabete negli adulti con diabete di tipo 2: risultati dell’Australian National Diabetes Audit (ANDA) 2016. Nature Scientific Reports 2018; 8 (7846). www.nature.com/articles/s41598-018-26138-5
16. Joseph JJ, Golden SH: Disregolazione del cortisolo: il legame bidirezionale tra stress, depressione e diabete mellito di tipo 2. Annali dell’Accademia delle Scienze di New York banner 2017; 1391 (1): 20-34. https://nyaspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/nyas.13217
17. Berge LI, et al: Depressione nelle persone con diabete in base all’età e al trattamento antidiabetico: un’analisi trasversale con i dati dell’Hordaland Health Study. PLoS One 2015; 10:e0127161.
18. Maier B: Disturbi depressivi e diabete. Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel – Austrian Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2012; 5 (4), 20-27. www.kup.at/kup/pdf/10996.pdf
19. Federazione Internazionale del Diabete (IDF): Task Force Linee Guida Cliniche. Linee guida globali per il diabete di tipo 2. Federazione Internazionale del Diabete, Bruxelles, 2005.
20. Baumeister H, Hutter N, Bengel, J: Interventi psicologici e farmacologici per la depressione nei pazienti con diabete mellito: una revisione Cochrane abbreviata. Diabet Med 2014; 31(7): 773-786.
21. Markowitz SM, et al: Una revisione del trattamento della depressione nel diabete: risultati emergenti. Psicosomatica 2011; 52(1): 1-18.
22. Beck JS: Fondamenti di terapia cognitiva e oltre. New York, NY: The Guilford Press; 1995.
23. Driessen E, Hollon SD: Terapia cognitivo-comportamentale per i disturbi dell’umore: efficacia, moderatori e mediatori. Psychiatry Clin North America 2010; 33(3): 537-535. doi: 10.1016/j.psc.2010.04.005.
24. Newby J, et al: Terapia cognitivo-comportamentale basata sulla depressione nelle persone con diabete mellito: uno studio controllato randomizzato. J Med Internet Res 2017; 19(5):e157. www.jmir.org/2017/5/e157/
25. Penckofer S, Doyle T, Byrn M, Lustman PJ: Stato della scienza: Depressione e Diabete di Tipo 2. West J Nurs Res 2014; 36(9): 1158-1182. doi: 10.1177/0193945914524491
26. de Groot M, et al.: Gli interventi sullo stile di vita possono fare di più che ridurre il rischio di diabete? Trattamento della depressione negli adulti con diabete di tipo 2 con esercizio fisico e terapia cognitivo-comportamentale. Current Diabetes Report 2012; 12(2): 157-166. doi: 10.1077/s11892-012-0261-z

PRATICA GP 2019; 14(6): 41-42