Raramente diagnosticado y tratado a pesar de sus graves implicaciones

Las tasas de comorbilidad de la depresión y la diabetes son elevadas y los mecanismos fisiopatológicos se influyen mutuamente. El deterioro de la autogestión de la diabetes es un factor clave en este caso. Existen instrumentos de cribado validados y practicables, pero rara vez se utilizan en la práctica clínica diaria.

Según datos epidemiológicos, la prevalencia de trastornos depresivos en la diabetes tipo 2 es dos veces mayor en todo el mundo que en la población general [1]. La incidencia de la depresión es tres veces mayor en las personas con diabetes tipo 2 que en la media general [2,3]. Según las estimaciones de los expertos, aproximadamente dos tercios de todos los pacientes diabéticos con depresión comórbida permanecen sin diagnosticar [7].

“Angustia diabética” y trastornos depresivos

Los trastornos depresivos relacionados con la diabetes repercuten negativamente en la evolución de la enfermedad y en la calidad de vida, y se asocian a un aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad [2]. Los efectos económicos directos e indirectos son considerables [5,6]. En lo que respecta a la diabetes como enfermedad primaria, el estrés relacionado con la medición y la sustitución de la insulina requerida regularmente, así como el miedo a la hiperglucemia y a los efectos tardíos de la enfermedad, se encuentran entre los factores depresores que influyen. En la jerga técnica, esto se engloba bajo el término “angustia diabética” [8]. Los principales síntomas de un episodio depresivo mayor clínicamente manifiesto son un deterioro persistente y grave del estado de ánimo o de los intereses; otros posibles síntomas son alteraciones del sueño, pérdida de apetito, trastornos de la concentración, agitación [9,10]. Según el DSM-5, los criterios diagnósticos del trastorno depresivo mayor son uno de cada uno de los síntomas principales y al menos cuatro de los síntomas siguientes: Sentimientos de inutilidad, culpabilidad, agotamiento o falta de energía, dificultad para concentrarse, tendencias suicidas, pérdida o aumento de peso (al menos un 5% de cambio), enlentecimiento psicomotor o agitación, aumento de la necesidad de dormir o insomnio durante un periodo de al menos dos semanas [10]. Se distingue entre primer episodio, episodio recurrente y depresión crónica [10]. En cuanto a la gravedad, existen formas leves, moderadas o graves con o sin síntomas psicóticos [10].

Estructura de interacción complicada

Las personas con diabetes sufren con mucha más frecuencia trastornos depresivos; a la inversa, los depresivos tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes. Las relaciones bidireccionales son complejas (Fig. 1). Los datos de un metaanálisis muestran que las personas con síntomas depresivos tienen un 37% más de riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 [14]. Según un estudio australiano publicado en Nature 2018, aproximadamente un tercio de las personas con diabetes de tipo 2 padecen síntomas depresivos o “angustia diabética” y en esta población de pacientes (los factores de confusión se controlaron estadísticamente) se observó un menor cumplimiento de las medidas para dejar de fumar, dieta, ejercicio y control de la glucosa [15]. Un valor o nivel de glucosa mal ajustado La hipoglucemia se asocia con la gravedad de los síntomas depresivos (los factores de confusión se controlaron estadísticamente) [13].

Además de los factores relacionados con el estilo de vida, la alteración del metabolismo del estrés (por ejemplo, el aumento de los niveles de cortisol) con efectos negativos sobre el metabolismo de la insulina (resistencia a la insulina) es otro posible patomecanismo. La hipótesis de una desregulación del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal como factor central en la diabetes y la depresión comórbida se confirmó según un análisis secundario publicado en 2017 [16]. Otros posibles factores que influyen son los efectos secundarios de la medicación antidiabética [17].

Cribado y terapia: recomendaciones basadas en directrices

Independientemente de las causas, los expertos recomiendan detectar los síntomas depresivos en las personas con diabetes y, si es necesario, tratarlos (recuadro).

Las directrices S3 de la Sociedad Alemana de Psiquiatría y Psicoterapia, Psicosomática y Neurología (DGPPN) recomiendan el mismo enfoque para el tratamiento psicofarmacológico que para los pacientes no diabéticos con depresión [7]. Según una revisión Cochrane de Baumeister et al. Las intervenciones psicoterapéuticas provocaron una reducción de la sintomatología depresiva y tanto la psicoterapia como la medicación antidepresiva dieron lugar a una tasa de remisión significativamente mayor que la terapia estándar/atención básica [20].

En términos de farmacoterapia, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se consideran la clase de fármacos de elección [7]. A diferencia de los antidepresivos tricíclicos, que a menudo provocan un aumento de peso, los ISRS facilitan la reducción de peso y, por tanto, favorecen la mejora del metabolismo glucémico [7]. Sin embargo, también se señalan los riesgos potenciales de efectos de interacción desfavorables, que deben tenerse en cuenta en el contexto de la polifarmacia y con respecto a los factores cardiovasculares [7].

Opciones de tratamiento basadas en pruebas

Un análisis secundario de Markowitz aporta pruebas de la eficacia de la psicoterapia, con efectos positivos de la terapia cognitivo-conductual sobre los síntomas depresivos comórbidos en particular [21]. Es una forma de terapia orientada a objetivos que pretende contribuir a la reducción de los síntomas cambiando los patrones de pensamiento y comportamiento, así como las reacciones emocionales [22]. Existen estudios sobre la depresión en los que la tasa de recaída tras la terapia cognitivo-conductual fue menor que tras la farmacoterapia antidepresiva [23]. Entre los factores eficaces se encuentra una posible mejora del estado de ánimo, por un lado, y un aumento de la sensibilidad a la insulina a nivel celular, por otro.

Un enfoque innovador para el tratamiento de la depresión comórbida es una terapia cognitivo-conductual en línea. Según un estudio piloto publicado en 2017, se trata de un método eficaz, de bajo umbral y bajo coste [24]. El programa en línea incluía 6 sesiones de terapia cognitivo-conductual durante un periodo de 10 semanas y fue superior en una comparación con la terapia estándar en el parámetro de resultado carga relacionada con la diabetes (PAID) y resultó igual en cuanto al objetivo de HbA1c [24].

Los métodos no farmacológicos y farmacológicos también pueden utilizarse en combinación. Se ha demostrado que el ejercicio (por ejemplo, caminar) tiene efectos que alivian la depresión [25]. Que una combinación de terapia cognitivo-conductual y ejercicio tiene efectos positivos sobre los parámetros de resultado relacionados con la depresión y la diabetes quedó demostrado en un estudio de un solo brazo (n=50) realizado por de Groot et al [26]. El programa incluía diez sesiones de terapia cognitivo-conductual manualizada, así como 12 sesiones semanales consecutivas de aeróbic y otras seis de actividad física con una media de actividad aeróbica de 193 minutos a la semana (rango: 76-478 minutos) [26]. Se realizaron mediciones de seguimiento tres meses después del inicio y se pudo demostrar una tasa de remisión del 63% (p<0,001) con respecto a los síntomas depresivos.

Literatura:

1. Roy T, Lloyd CE: Epidemiología de la depresión y la diabetes: una revisión sistemática. J Affect Disord 2012; 142(Suppl): S8-S21.
2. Guérin E, et al: Intervention Strategies for Prevention of Comorbid Depression Among Individuals With Type 2 Diabetes: A Scoping Review. Front Public Health 2019; 7: 35. doi: 10.3389/fpubh.2019.00035. eCollection 2019.
3. Andreoulakis E, et al: Depresión en la diabetes mellitus: una revisión exhaustiva. Hippokratia 2012; 16: 205-214.
4. Semenkovich K, et al: Depresión en la diabetes mellitus tipo 2: prevalencia, impacto y tratamiento. Drugs 2015; 75: 577-587. doi: 10.1007/s40265-015-0347-4
5. Egede LE, et al: Tendencias en los costes de la depresión en adultos con diabetes en Estados Unidos: encuesta del panel de gastos médicos, 2004-2011. J Gener Intern Med 2016; 31: 615-622. doi: 10.1007/s11606-016-3650-1
6. OCDE: Hacer que la salud mental cuente: Los costes sociales y económicos de descuidar la atención a la salud mental. Estudios de política sanitaria de la OCDE. París: Ediciones de la OCDE; 2014. doi: http://dx.doi.org/10.1787/9789264208445-en.
7. Sociedad Alemana de Psiquiatría y Psicoterapia, Psicosomática y Neurología (DGPPN): S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie. Depresión unipolar. Versión larga. 2ª edición, versión 1 de noviembre de 2015 Nº de registro AWMF: nvl 005, www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/depression/archiv/depression-2aufl-vers1-lang.pdf
8. Esbitt SA, Tanenbaum ML, Gonzalez JS: Desenmarañar la depresión clínica de la angustia específica de la diabetes: dar sentido al lío que hemos montado. En: Lloyd CE, Pouwer F, Hermanns N, editores. Screening for Depression and Other Psychological Problems in Diabetes: A Practical Guide. Londres: Springer (2013): 27-46.
9. APA (Asociación Americana de Psiquiatría): Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5). 5ª edición. Arlington, VA (2013): 947.
10. APA (Asociación Americana de Psiquiatría): Grupo de trabajo. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-5. Quinta edición 2013.
11. Gonzalez JS, et al: Distress and type 2 diabetes-treatment adherence: A mediating role for perceived control. Health Psychol 2015; 34(5): 505-513. doi: 10.1037/hea0000131. Epub 2014 Ago 11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25110840
12. PAID: Cuestionario: Áreas problemáticas en la atención a la diabetes, www.diabetes-psychologie.de/downloads/PAID_Fragebogen.pdf
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18. Maier B: Trastornos depresivos y diabetes. Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel – Revista austriaca de endocrinología clínica y metabolismo 2012; 5 (4), 20-27. www.kup.at/kup/pdf/10996.pdf
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PRÁCTICA GP 2019; 14(6): 41-42